Принципы ухода за пациентами с иммуносупрессией

Содержание
  1. Иммуносупрессивная терапия – Центр трансплантации печени НИИ СП имени Н.В. Склифосовского
  2. Такролимус (програф, прилуксид, рединесп)
  3. Такролимус пролонгированного действия (адваграф)
  4. Циклоспорин А (сандиммун неорал, экорал, панимун беорал)
  5. Микофенолаты: микофеноловая кислота (майфортик), микофенолата мофетил (селлсепт, майсепт, микофенолат тл)
  6. Ингибиторы mTOR рецепторов: сиролимус (рапамун), эверолимус (сертикан)
  7. Азатиоприн
  8. Преднизолон, метилпреднизолон (метипред)
  9. Общие принципы приёма иммуносупресивных препаратов
  10. Иммуносупрессивная терапия у реципиентов печени
  11. Введение
  12. Общие аспекты иммуносупрессии у реципиентов печени
  13. Индукционная терапия
  14. Поддерживающая иммуносупрессивная терапия
  15. Раздел 1. Острое и хроническое Т-клеточное и антител-опосредованное отторжение
  16. Т-клеточное отторжение
  17. Тяжесть Т-клеточного отторжения зависит от следующих факторов:
  18. Раннее Т-клеточное отторжение
  19. Позднее Т-клеточное отторжение
  20. Факторы риска позднего Т-клеточного отторжения:
  21. Хроническое Т-клеточное отторжение
  22. Факторы риска хронического Т-клеточного отторжения:
  23. Минимальные диагностические критерии включают в себя:
  24. Рекомендация 1.1
  25. Рекомендация 1.2
  26. Рекомендация 1.3. Хроническое T-клеточное отторжение
  27. Антител-опосредованное отторжение (AMR)
  28. Иммуносупрессивная терапия: показания, применение, эффективность, отзывы
  29. Что это такое?
  30. Осложнения
  31. Лечение
  32. Поддерживающая иммуносупрессия
  33. Подбор препаратов
  34. Острое отторжение трансплантата
  35. Что же делать после первого эпизода поражения?
  36. Правильное лечение во время хронического повреждения трансплантата
  37. “Азатиоприн”
  38. “Циклоспорин”
  39. “Такролимус”
  40. “Сиролимус”
  41. Иммунодепрессанты – препараты, снижающие иммунитет | Университетская клиника
  42. Виды иммунодепрессантов
  43. Ингибиторы кальциневрина
  44. Цитостатические препараты
  45. Ингибиторы серин / треонинкиназы
  46. Моноклональные антитела
  47. Глюкокортикоиды
  48. Другие иммунодепрессанты
  49. ссылкой:

Иммуносупрессивная терапия – Центр трансплантации печени НИИ СП имени Н.В. Склифосовского

Принципы ухода за пациентами с иммуносупрессией

Для того, чтобы не произошло отторжение пересаженного органа необходимо проведение иммуносупрессивной терапии. Неверно думать, будто она полностью выключает или подавляет иммунитет, вызывает выключение защитных механизмов.

Современная медикаментозная иммуносупрессия меняет иммунитет, блокируя на разных уровнях механизмы агрессии иммунитета против пересаженного органа. Действительно, состояние иммуносупрессии несколько повышает восприимчивость организма к инфекциям, в первую очередь вирусным.

Кроме того, иммуносупрессивные препараты имеют некоторые особенности, которые необходимо знать как врачу, так и пациенту, который их принимает.

Важно помнить следующее. Несоблюдение рекомендаций врача пациентами после трансплантации печени создаёт угрозу жизни. Назначенная иммуносупрессивная терапия должна приниматься неукоснительно и точно до минуты и до таблетки. Человек, лукавящий, обманывающий врачей, родственников в приёме препаратов, обманывает только самого себя.

Хорошее самочувствие, большой срок после трансплантации, хорошие показатели не означают, что можно самостоятельно отменить или снизить дозировку иммуносупрессивной терапии. Зная, что эксперименты на людях запрещены, мы не должны ставить экспериментов на самих себе.

Перечислим основные препараты, с которыми Вы сможете столкнуться после трансплантации. Эти препараты применяются во всех странах мира. Вы можете быть уверены, что получаете такую же современную иммуносупрессию, как и пациенты в Токио, Ганновере, Нью-Йорке, Москве. Приведённые данные носят ориентирующий характер.

За более подробной информацией обращайтесь, пожалуйста, к инструкции по медицинскому применению препарата, вложенной в упаковку.

Если Вы забыли своевременно принять дозу препарата или после приема таблетки Вас вырвало, примите пропущенную дозу.

Однако, если уже почти наступило время для приёма следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте регулярный режим дозирования. Не принимайте двойную дозу, чтобы наверстать пропущенный прием.

Один пропущенный прием препарата как правило не опасен, но таких пропусков должно быть как можно меньше.

Такролимус (програф, прилуксид, рединесп)

Иммуносупрессивный препарат такролимус был открыт в 1984 году как продукт жизнедеятельности грибков из почвы в Японии. Являясь макролидным антибиотиком, он обладает слабым противомикробным и противогрибковым действием, но наиболее мощным является его иммуносупрессивное действие.

Широко внедрён в клиническую практику благодаря трудам отца современной трансплантологии Томаса Старзла. Химически является 23-членным макролидом. Угнетает кальциневрин, приводя к снижению выделения лимфоцитами интерлейкина-2.

В настоящее время такролимус является золотым стандартом и препаратом №1 в проведении иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени.

Этот препарат обладает рядом специфических особенностей, которые надо понимать.

  • Нельзя принимать расчётную дозировку препарата. Доза всегда подбирается по уровню концентрации этого препарата в сыворотке. Окно концентрации, в которое мы стремимся попасть, как правило составляет 6-9 нг/мл, однако в индивидуальных случаях трансплантолог меняет его.
  • Такролимус взаимодействует с большим числом других препаратов. Если в инструкции препарата написано, что он метаболизируется печенью, такая вероятность высокая, если написано, что он метаболизируется цитохромом Р450, он точно взаимодействует. Нужно посоветоваться с врачом-трансплантологом.
  • Концентрация такролимуса меняется и при физической активности, употреблении некоторой пищи (грейпфрутов), поэтому регулярный контроль концентрации такролимуса необходим
  • При передозировке такролимуса и повышении его концентрации, а иногда и при нарастании концентрации такролимуса может появиться дрожь в руках, тревога, бессонница, покалывание в пальцах. Об этом сразу необходимо уведомить своего врача.
  • У некоторых пациентов, достаточно редко (заранее это обычно сложно предсказать) приём такролимуса приводит к повышению уровня сахара в крови, так что иногда это требует приёма сахароснижающей терапии. Это не диабет  как таковой, но требует коррекции и наблюдения.
  • При поносе концентрация такролимуса повышается, а при длительном запоре понижается. При развитии длительных нарушений стула также рекомендуется связаться с трансплантационной командой и определить концентрацию препарата для её возможной коррекции.
  • Такролимус повышает чувствительность организма к ультрафиолетовым лучам, поэтому на фоне его приёма рекомендуется воздерживаться от длительного нахождения на ярком солнце.

Такролимус пролонгированного действия (адваграф)

Форма пролонгированного действия такролимуса полностью идентична такролимусу, однако суточная доза принимается в один прием — как правило, утром. Все предосторожности в отношении такролимуса распространяются и на данную форму.

Циклоспорин А (сандиммун неорал, экорал, панимун беорал)

Циклоспорин был открыт в 1969 году в Норвегии как продукт жизнедеятельности почвенных грибков. В 1972 году в Швейцарии открыто его действие на иммунитет. Как и такролимус, является ингибитором кальциневрина.  Имеет меньшую по сравнению с такролимусом эффективность и более выраженную нефротоксичность.

Так как концентрация препарата после его приёма меняется, как правило берут кровь для её определения до приёма таблеток (обычно, за 30 минут до очередного приёма) — это называется «нулевой» концентрацией или С0. Также иногда определяют концентрацию препарата на 2 часу после приёма очередной дозы — концентрацию С2.

В сложных случаях концентрацию определяют несколько раз в разные сроки после приема препарата, строят кривую препарата и определяют интегральный показатель — площадь под кривой концентрации (AUC).  В редких случаях прием циклоспорина повышает артериальное давление. Редким осложнением также является гиперплазия дёсен.

При появлении разрастания тканей дёсен необходимо сообщить своему врачу и обратиться к стоматологу. Если у Вас имеется склонность к повышению уровня холестерина в крови, прием циклоспорина может способствовать его повышению.

Мы назначаем циклоспорин довольно редко, например, при непереносимости препаратов такролимуса

Микофенолаты: микофеноловая кислота (майфортик), микофенолата мофетил (селлсепт, майсепт, микофенолат тл)

Препараты микофеноловой кислоты имеют выраженное иммуносупрессивное действие при небольшом количествепобочных эффектов. Они подавляют фермент, синтезирующий основания для образования ДНК, за счёт чего тормозят деление Т и В лимфоцитов.

У некоторых пациентов прием препаратов микофеноловой кислоты достаточно редко приводит к прокинетическому эффекту: увеличивается активность кишечника вплоть до развития диареи.

  При приёме этих препаратов необходимо контролировать уровень лейкоцитов, при тенденции к снижению необходимо корригировать дозировку во избежание развития инфекционных осложнений (вирусных, в первую очередь). Применение цитостатических иммуносупрессивных препаратов несколько замедляет заживление ран

Ингибиторы mTOR рецепторов: сиролимус (рапамун), эверолимус (сертикан)

Оба этих препарата имеют сходное действие. Эффект этих препаратов опосредован через другой рецептор, называемый m-TOR. Они не подавляют выделение интерлейкина -2, как такролимус, а блокируют ответ Т и В лимфоцитов на его введение. Поэтому совместное применение циклоспорина/такролимуса и рапамуна/эверолимуса является перспективным приёмом.

 Оба этих препарата обладают противоопухолевой активностью. Поэтому сиролимус/эверолимус могут назначаться пациентам с гепатоцеллюлярной карциномой, при наличии риска развития опухоли. Несмотря на то, что применение этих препаратов, также может повышать уровень холестерина, они имеют действие, тормозящее развитие атеросклеротического поражения сосудов.

В некоторых редких случаях применение сиролимуса/эверолимуса приводит к лёгочным осложнениям (пневомнит), требующим коррекции лечения. Хотя концентрация сиролимуса/эверолимуса менее вариабельна, при применении этих препаратов также необходимо определение их концентрации в крови. Но фоне приема сиролимуса/эверолимуса несколько хуже заживают раны.

Является тератогенным, поэтому перед наступлением беременности и во время его прием нежелателен, необходима замена.

Азатиоприн

Азатиоприн является классическим иммуносупрессивным препаратом, введенным в клиническую практику в 1978 году основоположником мировой трансплантации Роем Калном. Данный препарат обладает лимфостатическим действием.

Превращаясь в активную форму 6-меркаптопурин, азатиоприн подавляет синтез ДНК в быстро делящихся клетках, в том числе, в Т и В лимфоцитах. Контроль концентрации этого препарата не нужен. Нужен контроль количества лейкоцитов в крови, так как азатиоприн может понижать его.

Как и у других лимфостатических иммуносупрессивных препаратов, длительный приём азатиоприна может повышать риск развития некоторых опухолей, о чём нужно помнить. На фоне приёма азатиоприна редко может разиваться острый панкреатит.

Несмотря на то, что в клинической практике встречаются более эффективные препараты со сходным действием, недорогой азатиоприн до сих пор имеет место в клинической практике лечения пациентов после трасплантации. Принимается два раза в день в одно и то же время.

Преднизолон, метилпреднизолон (метипред)

Глюкокортикоидные гормоны являются классическим компонентом иммуносупрессивной терапии. С их применением связаны частые страхи и домыслы.

Действительно, в прошлом, когда после трансплантации глюкокортикоиды длительно применялись в больших дозировках, на этом фоне возникали такие побочные эффекты, как увеличение веса, покраснение лица, чувство «приливов» после приёма таблеток, увеличение аппетита и другие.

Однако сейчас схемы снижения глюкокортикоидов претерпели значительные изменения и дозировки и сроки применения препаратов минимизированы, такие побочные эффекты выражены крайне редко.

Под действием глюкокортикоидов уменьшаесмя количество лимфоцитов и уменьшается их активность. Наш центр назначает глюкокортикостероиды крайне редко. Через некоторое время мы снижаем дозировку стероидов или отменяем их приём.

Общие принципы приёма иммуносупресивных препаратов

  • Современная иммуносупрессивная терапия при точном и правильном применении не наносит организму явного вреда. Представления, которые бытуют, о том, что иммуносупрессия «травит организм» или «сажает печень» не соответствуют действительности
  • Иммуносупрессивная терапия не выключает иммунитет, а меняет некоторые его звенья. Действительно, это может повысить риск развития некоторых вирусных инфекций, несколько повышает частоту развития некоторых опухолей. Помня об этом и своевременно принимая нужные меры, сотни тысяч пациентов после трансплантации во всём мире ведут абсолютно нормальный образ жизни
  • Проведение постоянной иммуносупрессивной терапии — единственный способ избежать развития отторжения на протяжение всей жизни трансплантата. Нельзя самостоятельно менять дозировки иммуносупрессивных препаратов или прекращать их приём, это всегда чревато нежелательными последствиями
  • Иммуносупрессивные препараты нуждаются в мониторинге. Поэтому Вы всегда должны помнить последнюю концентрацию препарата, который Вы принимаете, а также уровень лейкоцитов в крови. Нужно регулярно сдавать анализы.
  • Обратитесь к врачу, если Вам назначены какие-либо дополнительные препараты, у Вас были рвота или любые длительные нарушения стула, так как это способно вызвать нарушение их концентрации
  • Принимать препараты нужно всегда в одно и то же время. Если Вы переезжаете в новый часовой пояс обычно рекомендуется со дня переезда начинать принимать препарат по новому времени, но в те же часы.
  • В стационаре всем пациентам мы выдаём листы приёма таблеток, в которых указываем в какое время какие препараты принимать. Дома Вам нужно иметь такой же лист, вносить в него коррективы.  Если у Вас есть возможность, такой лист можно вести в электронном виде. Пример вида такого листа (названия препаратов, дозы и время приёма, естественно будут другими):
ВремяПрепаратДозировка
7:00Ирбесартран1 таб
8:00Микофеноловая кислота2 таб
10:00Такролимус1 мг – 2 таб, 0,5 мг – 1 таб
12:00Метилпреднизолон2 таб
19:00Ирбесартран1 таб
20:00Микофеноловая кислота2 таб
22:00Такролимус1 мг – 2 таб, 0,5 мг – 1 таб
  • Чтобы не забывать принимать таблетки многие пациенты настраивают в своих телефонах или мобильных устройствах напоминания по времени. Можно просить контролировать приём Вами таблеток членов Вашей семьи.
  • Если Вы забыли принять очередную препаратов или после приема таблетки Вас вырвало, примите пропущенную дозу. Однако, если уже почти наступило время для приёма следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте регулярный режим дозирования. Не принимайте двойную дозу, чтобы наверстать пропущенный прием. Один пропущенный прием препарата как правило не опасен, но таких пропусков должно быть как можно меньше.
  • Храните иммуносупрессивные препараты так, как указано в их инструкциях по медицинскому применению

Источник: http://transpl.moscow/ist/

Иммуносупрессивная терапия у реципиентов печени

Принципы ухода за пациентами с иммуносупрессией

Данная статья – это клинические рекомендации по иммуносупрессивной терапии у реципиентов печени. Рекомендации разработаны международным консенсусным обществом трансплантации печени .

Рекомендации будут обновляться с учетом новых доказательств по мере их поступления. Статья предназначена для медицинских работников, которые наблюдают и лечат пациентов до и после трансплантации печени.

Введение

Постоянное улучшение показателей выживаемости пациентов и хорошие результаты трансплантации печени связаны со многими факторами, в том числе и с повышением эффективности иммуносупрессивной терапии. Рациональная фармакотерапия является ключевым фактором для достижения оптимальных результатов после трансплантации.

Появление более специфических, мощных иммуносупрессивных препаратов, значительно уменьшало риск потери трансплантата при остром и хроническом отторжении, однако зачастую приводило к увеличению токсичности.

Несмотря на то, что у каждого препарата есть рекомендации по применению, схемы лечения различаются в разных трансплантационных центрах.

Международное общество трансплантации печени (ILTS) созвало консенсусную конференцию, в которой принимали участие эксперты-гепатологи, хирурги-трансплантологи, нефрологи и фармакологи для разработки принципов по ключевым аспектам адекватной фармакотерапии иммуносупрессантами. Группа экспертов консенсуса рассмотрела основные принципы иммуносупрессионной фармакотерапии основываясь на обзорах литературы, и затем были сформированы рекомендации по иммуносупрессивной терапии у реципиентов печени.

Данные рекомендации будут обновляться с учетом новых доказательств по мере их поступления. Статья предназначена для медицинских работников, которые наблюдают и лечат пациентов до и после трансплантации печени.

Общие аспекты иммуносупрессии у реципиентов печени

Иммуносупрессивную терапию у пациентов, перенесших трансплантацию печени, можно разделить на две группы:

  • Индукционная иммуносупрессия;
  • Поддерживающая иммуносупрессия.

Индукционная терапия

Индукционная терапия обычно включает в себя назначение внутривенных кортикостероидов сразу после трансплантации печени и продолжается в течение нескольких дней, пока не могут быть начаты пероральные кортикостероиды.

Использование других препаратов для индукционной терапии, таких как антитела к рецепторам IL-2 или антитимоцитарный глобулин увеличивается, поскольку они часто используются, ввиду невозможности применять ингибиторы кальциневрина у пациентов с почечной недостаточностью.

Также индукционную терапию обязательно необходимо применять у пацентов с высокими иммунологическими рисками:

  • ретранссплантация при отторжении;
  • иммуноопосредованные заболевания печени;
  • одновременная трансплантация печени и почки;
  • пациенты с частыми аллергическими реакциями в анамнезе.

Поддерживающая иммуносупрессивная терапия

Основу поддерживающей иммуносупрессивной терапии составляют ингибиторы кальциневрина, причем терапия такролимусом является предпочтительнее циклоспорину для стартовой терапии.

Антипролиферативные препараты, такие как микофеноловая кислота и азатиоприн,  а также ингибиторы mTOR могут использоваться для снижения токсичности терапии ингибиторами кальциневрина или для пациентов с более высоким риском отторжения, обычно в сочетании с более высокими дозами ингибиторов кальциневрина.

Раздел 1. Острое и хроническое Т-клеточное и антител-опосредованное отторжение

Отторжение трансплантата печени остается важной причиной заболеваемости и может привести к потере трансплантата у пациентов, перенесших трансплантацию печени.

Значительные успехи в улучшении иммуносупрессивной терапии значительно снизили частоту отторжений и, по большей части, иммуносупрессия, необходимая для лечения отторжения, часто оказывает большее влияние на результаты, чем само отторжение, за исключением позднего острого или хронического отторжения.

Биопсия печени является обязательной при подозрении на отторжение трансплантата. При этом, может потребоваться повторная биопсия трансплантата, если результаты лечения не достигнуты, при этом исключены все другие заболевания.

Т-клеточное отторжение

Т-клеточное отторжение морфологически характеризуется Т-клеточной инфильтрацией с меньшим количеством популяций других воспалительных клеток. Иммуносупрессия на основе такролимуса более эффективна для снижения частоты и тяжести Т-клеточного отторжения по сравнению с терапией на основе циклоспорина и остается основой для индукционной и поддерживающей иммуносупрессивной терапии.

Тяжесть Т-клеточного отторжения зависит от следующих факторов:

  • интенсивность воспаления и его распространения;
  • степень повреждения тканей;
  • прямые или косвенные признаки сосудистого / ишемического поражения.

Гистологическая классификация должна быть стандартизирована по классификации рабочей группы Banff по патологии трансплантата печени – это глобальная оценка общего уровня отторжения и количественная оценка трех основных гистологических признаков:

  • портальное воспаление,
  • воспаление / повреждение желчных протоков
  • воспаление венозного эндотелия.

На основании этих данных рассчитывается общий индекс активности отторжения (Rejection Activity Index – RAI): не выраженное отторжение (RAI 7-9).

Раннее Т-клеточное отторжение

Раннее Т-клеточное отторжение обычно возникает в течение 90 дней после трансплантации и характеризуется воспалительным повреждением желчных протоков и воспалением в области портальных трактов.

Заболеваемость составляет 10-30%, и большинство исследований показывают незначительное влияние на выживаемость трансплантата и пациентов.

Лёгкую степень Т-клеточного отторжения следует лечить путем увеличения ингибиторов кальциневрина с добавлением других препаратов (микофенолатов или ингибиторов mTOR) или без них; Пульс-терапия стероидами может не потребоваться.

Умеренное и умеренно-тяжелое Т-клеточное отторжение следует лечить с помощью гормональной пульс-терапии. Обычно назначают метилпреднизолон в дозировке 20 мг/кг массы тела в течение трёх дней. При необходимости, также увеличивают дозировку ингибиторов кальциневрина и к терапии добавляют просие иммуносупрессанты.

Пациентам, не реагирующим на терапию, проводят терапию антитимоцитарным глобулином. Можно проводить м ониторинг подмножества T-клеток и B-клеток при использовании тимоглобулина, и его доза может быть увеличена при отсутствии адекватного ответа на лечение. Блокаторы рецепторов IL-2 не играют никакой роли в лечении, и имеются ограниченные данные, подтверждающие использование алемтузумаба.

Важно знать: пациентам, получавших лимфоцитарные антитела или несколько курсов гормональной пульс – терапии необходимо назначать профилактику оппортунистических инфекций (противовирусные, противогрибковые препараты) в течение периода времени, аналогичного после процедуры трансплантации печени – от 3 до 6 месяцев.

Позднее Т-клеточное отторжение

Позднее Т-клеточное отторжение встречается спустя 90 дней и более у пациентов после трансплантации печени, и наблюдается у 7,5% -23% реципиентов печени. Несколько исследований показали, что позднее Т-клеточное отторжение более часто приводит к потере трансплантата.

Факторы риска позднего Т-клеточного отторжения:

  • более молодой возраст реципиентов;
  • женский пол;
  • аутоиммунная этиология заболевания печени;
  • не родственный донор;
  • предшествующий эпизод раннего Т-клеточного отторжения;
  • несоблюдение рекомендаций врача по иммуносупрессии.

Гистологическая картина может отличаться от классического Т-клеточного отторжения. К примеру, могут наблюдаться очаги воспаления гепатоцитов, инфильтраты плазматических клеток и перивенулит.

Лечение обычно основано на том же алгоритме, который используется для лечения раннего Т-клеточного отторжения (см. выше). Стероид-резистентное отторжение можно наблюдать в небольшом проценте случаев.

Хроническое Т-клеточное отторжение

Хроническое отторжение обычно развивается от острого отторжения и приводит к потенциально необратимому поражению желчных протоков и / или повреждению сосудов. Частота хронического отторжения составляет примерно 1-5% у взрослых, и до 16% у детей.

Факторы риска хронического Т-клеточного отторжения:

  • Аутоиммунная этиология заболевания печени;
  • Разногруппная трансплантация;
  • иммуносупрессия, где препаратом выбора является циклоспорин;
  • несоблюдение рекомендаций врача по иммуносупрессии;
  • количество и тяжесть эпизодов Т-клеточного отторжения;
  • ретрансплантация по поводу отторжения трансплантата печени.

Минимальные диагностические критерии включают в себя:

  • Поражение желчных протоков, затрагивающее более 50% портальных трактов;
  • Атрофия / пикноз клеток желчных протоков в большинстве желчных протоков;
  • Облитерирующая артериопатия пенистыми клетками.

Рекомендуется в качестве базисного препарата по иммуносупрессии использовать такролимус.

Рекомендация 1.1

Диагностика Т-клеточного отторжения (как раннего, так и позднего) должна основываться на результатах гистологических исследований.

Повторять биопсию печени после лечения не требуется пациентам с адекватным биохимическим ответом.

Однако повторную биопсию печени следует проводить у пациентов с субоптимальным биохимическим ответом, чтобы определиться с дальнейшей тактикой лечения и подбора терапии.

Рекомендация 1.2

Тактику лечения Т-клеточного отторжения следует определять по степени повреждения печени и на основании гистологического результата.
Мероприятия. Лёгкое Т-клеточное отторжение следует лечить путем увеличения дозировки ингибиторов кальциневрина. Пульс-терапия стероидами не показана.

Умеренное и умеренно-тяжелое Т-клеточное отторжение следует лечить путем увеличения дозировки ингибиторов кальциневрина с назначением внутривенной пульс-терапии стероидными гормонами с последующим медленным переходом на пероральный приём кортикостероидов.

У некоторых пациентов с тяжелым Т-клеточным отторжением со значительным повреждением трансплантата и холестазом, назначают терапию, элиминирующую антитела.

Стероид-резистентное отторжение следует лечить назначением антитимоцитарного глобулина)

Доказательность рекомендаций: высокая;
Сила рекомендации: сильная.

Рекомендация 1.3. Хроническое T-клеточное отторжение

Диагноз хронического Т-клеточного отторжения следует подозревать у пациентов с наличем Т-клеточного отторжения в анамнезе, у которых развивается прогрессирующий холестаз, и который не реагирует на коррекцию иммуносупрессивной терапии. Диагноз всегда должен подтверждаться биопсией печени. Лечение хронического Т-клеточного отторжения довольно сложное. Пациенты с хроническим Т-клеточным отторжением, которые получают циклоспорин, должны быть переведены на такролимус.

Доказательность рекомендаций: высокая;
Сила рекомендации: высокая.

Антител-опосредованное отторжение (AMR)

В то время как донор-специфические антитела могут определяться у почти 25% кандидатов на трансплантацию печени, подтвержденное биопсией антител-опосредованное отторжение (AMR) встречается редко (

Источник: https://doctorsemash.com/livet-tx-immunosupression/

Иммуносупрессивная терапия: показания, применение, эффективность, отзывы

Принципы ухода за пациентами с иммуносупрессией

Сама по себе терапия предназначена для того, чтобы подавить нежелательные реакции иммунитета на раздражители.

Часто данная технология применяется для того, чтобы избавиться от аутоиммунных болезней – это патологии, во время которых очень сильно страдает иммунная система, на организм осуществляются атаки и собственные органы от этого разрушаются. Более подробно об определении противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии при ревматологических заболеваниях и болезнях почек – дальше.

Что это такое?

Нередко можно услышать о том, что вовремя трансплантации применяется иммуносупрессивная терапия, она необходимый для того, чтобы предотвратить возможные приступы отторжение органа, который был пересажен из другого организма. Также она широко применяется после трансплантации костного мозга. Такое лечение крайне важно для того, чтобы выполнить профилактику заболевания, а также во время острой фазы.

Осложнения

Существуют и хронические реакции трансплантата на нового хозяина, по-другому называются осложнения иммуносупрессивной терапией при гломерулонефрите.

Это вызвано тем, что именно система донора начинает негативно воздействовать на организм больного.

К сожалению, иммуносупрессивная терапия влечет за собой негативные последствия, увеличивается риск инфекционного заболевания, именно поэтому данная методика должна сочетаться с другими мерами, которые предназначены для снижения рисков заражения.

Лечение

Специфическая иммуносупрессивная терапия в своем распоряжение имеет цитостатики, глюкокортикоиды. Эти лекарственные препараты второстепенны, как и “Сиролимус”, “Такролимус” и другие. Параллельно применяются и другие средства такие, как моноклональные антитела. Они предназначены для того, чтобы избавиться от негативных воздействий на определенном клеточном уровне в иммунной системе.

Поддерживающая иммуносупрессия

Показаний иммуносупрессивной терапии при гломерулонефрите достаточно много.

Но основным является следующее: данная процедура должна обеспечивать как можно большую продолжительность жизни с тем трансплантатом, который был помещен в человеческий организм.

А это, в свою очередь, является определяющим и, в то же время, адекватным подавлением иммунитета в момент риска. Таким образом, минимизируются побочные эффекты.

Одна процедура может быть разделена на несколько периодов, допускается 2:

  • Первый – это до года после процедуры считается ранней поддержкой. В этот временной промежуток происходит постепенное плановое снижение дозы иммунодепрессантов.
  • Второй период более затяжной, осуществляется через год после того, как продолжается функционирование пересаженной почки или какого-либо другого органа. И тот момент, когда иммуносупрессия приобретает более стабильный уровень и достаточно промежуточного дополнения, прекращаются риски осложнения.

Подбор препаратов

Согласно всем современным протоколам, которые связаны с супрессивной терапией, для положительного результата используется еще и микофенолата. По сравнению с другими применимыми азатиопринами, нет проявления острого отторжения, они на порядок меньше. Исходя из этих наблюдений, становится понятно, что увеличивается уровень выживаемости после трансплантации.

В зависимости от пациента и его конкретных рисков, выявляются индивидуальные иммуносупрессивные препараты. Этот вид подбора считается обязательным, который ни в коем случае нельзя игнорировать. На стандартные препараты назначается замена, и это является оптимальным решением в случаи неэффективного действия того или иного подбора лекарственных средств.

Нередки случаи появления диабета после того, как происходит трансплантация органа.

Это может быть вызвано стероидами у тех пациентов, у которых происходят нарушения в обработке глюкозы, появляется посттравматический диабет, в результате этого целесообразно уменьшить дозу или даже вообще отменить прием каких-либо стероидов. Но иногда бывают и такие ситуации, что данное мероприятие не помогает, поэтому необходимо будет присматривать и другие варианты лечения.

Острое отторжение трансплантата

Острое отражение является признаком того, что иммунитет дал свой рецидивный ответ, который предназначен для антигенов донора. Если появляется такое состояние, то это говорит о том, что велик риск увеличение креатинина. А, следовательно, мочеотделение становится на порядок ниже и появляется боль и уплотнение в области транспорта.

Технические симптомы, которые представлены, обладают высокой чувствительностью, имеют свои специфические показатели и характеристики, что влияет на иммуносупрессивную терапию. Именно поэтому на первом этапе лечения необходимо исключить какие-либо второстепенные причины дисфункции.

А для того чтобы точно убедиться в остром отторжении трансплантата, необходимо выполнить биопсию органа, который пересадили. Следует отметить тот факт, что вообще биопсия является идеальным обследованием после такого необычного лечения.

Это необходимо для того, чтобы предотвратить гипердиагностику острого отторжения после того, как прошло немного времени после трансплантации.

Что же делать после первого эпизода поражения?

В тот момент, когда произошло первое обострение, которое, в свою очередь, несет по характеристикам клеточное отторжение и увеличивается чувствительность, врачи рекомендуют в качестве лечения использовать пульс терапию. Она позволяет, в основном, предотвратить отторжение.

Для того чтобы выполнить данное мероприятие, используется “Метилпреднизолон”. Эффективность данной процедуры оценивается через 48 или 72 часа после лечения. А во внимание берется динамика уровня креатинина.

Специалисты отмечают факты, что уже на 5 сутки после того, как начинается лечение, показатели креатинина возвращаются в исходное положение.

Бывают такие случаи, что они остаются на весь период острого отторжения. Но одновременно с тем, как будет проводиться терапия, необходимо убедиться в том, что концентрация находится в допустимом диапазоне.

Что касаемо дозы “Микофенолаты”, то она ни в коем случае не должна быть ниже рекомендуемой нормы.

В случае развития безродного острого отторжения, независимо от того, адекватно проходит поддержание или нет, необходимо осуществить конверсию на такролимус.

Что касается повторной пульс-терапии, то она приносит эффект только в случае лечения острого отторжения, но при этом стоит учитывать тот факт, что данный метод применяется не более двух раз. К сожалению, второй период отторжения требует тяжелого стероидного воздействия. Необходимо назначение препарата, который будет вести борьбу с антителами.

Ученые, которые занимаются данным вопросом, рекомендуют начинать лечение антителами сразу же после того, как было начата пульс-терапия.

Но находятся и другие сторонники данной теории, они предполагают, что необходимо после курса терапии подождать несколько дней и только потом применять стероиды.

Но если орган, который был установлен в организм, начинает ухудшать свою работу, это говорит о том, что необходимо менять курс лечения.

Правильное лечение во время хронического повреждения трансплантата

В случае если трансплантат постепенно начинает не выполнять свои функции, то это говорит о том, что произошло отклонения от нормы или возник фиброз, дает о себе знать хроническое отторжение.

Для того чтобы получить хороший результат после пересадки, необходимо рационально использовать все современные возможности, применять иммуносупрессивную терапию, использовать комплексную медикаментозную методику.

Проводить своевременную диагностику, осуществлять наблюдение, выполнять профилактическое лечение. При некоторых видах процедур рекомендуют пользоваться солнцезащитным кремом.

И иммуносупрессивная терапия в этом случае будет гораздо эффективнее.

Как и в любом другом направлении, иммуносупрессивные лекарства имеют побочные эффекты. Всем прекрасно известно, что прием абсолютно любого препарата способен вызвать неприятные проявления в организме, о которых необходимо предварительно узнать и быть готовым бороться.

Во время применения препаратов, предназначенных для лечения, особое внимание уделяется артериальной гипертензии. Хочется отметить тот факт, что в случае длительного лечения, артериальное давление повышается гораздо чаще, это встречается практически у 50% больных.

Новые разработанные иммуносупрессивные препараты обладают меньшим количеством побочных действий, но, к сожалению, иногда их воздействие на организм приводит к тому, что у пациента появляется психическое расстройство.

“Азатиоприн”

В иммуносупрессивной терапии при гломерулонефрите этот препарат применяется на протяжении 20 лет, что следует принимать во внимание. Он осуществляет подавление синтеза ДНК и РНК. В результате проделанной работы происходит нарушение во время деления зрелых лимфоцитов.

“Циклоспорин”

Это лекарственное средство является пептидом, имеющим растительное происхождения. Он добывается из грибков. Данный препарат занимается тем, что нарушает синтез и блокируют уничтожение лимфоцитов и распространение их в организме.

“Такролимус”

Препарат грибкового происхождения. По сути, он выполняет такой же механизм действия, как и предыдущие средства, но, к сожалению, в результате применения этого лекарства увеличивается риск заболевания сахарным диабетом.

К сожалению, этот препарат менее эффективен в период восстановления после трансплантации печени.

Но в то же время, данное лекарственное средство назначается в том случае, когда происходит трансплантация почки, и она находится на стадии отторжение.

“Сиролимус”

Данное лекарственное средство, также, как и предыдущие два, грибкового происхождения, но у него другой механизм воздействия на человеческий организм. Он занимается тем, что уничтожает пролиферацию.

Судя по отзывам как пациентов, так и докторов, становится известно, что своевременное применение лекарственных средств во время трансплантации является гарантией того, что увеличивается шанс на выживание пересаженного органа и предотвращаются возможные причины его отторжения.

Первый период времени пациент находится под пристальным контролем специалистов, они постоянно занимаются тем, что мониторят состояние здоровья пациента, фиксируются различные реакции на те или иные раздражители, все необходимо для того, чтобы в случае первых признаков отторжения пересаженного органа предпринимать попытки предотвратить это.

Источник: https://FB.ru/article/424072/immunosupressivnaya-terapiya-pokazaniya-primenenie-effektivnost-otzyivyi

Иммунодепрессанты – препараты, снижающие иммунитет | Университетская клиника

Принципы ухода за пациентами с иммуносупрессией

Иммунодепрессанты – это лекарственные препараты, направленные на снижение иммунного ответа организма или, проще говоря, ослабление иммунной системы. Они используются в трансплантологии для предотвращения отторжения трансплантата, а также при лечении аллергий и аутоиммунных заболеваний.

Иммунодепрессанты чаще всего используются у пациентов с трансплантацией органов.

Недавно имплантированная почка, легкое или сердце рассматриваются иммунной системой как инородное тело, с которым необходимо бороться.

Это связано с тем, что ДНК клеток донора никогда не идентична ДНК клеток реципиента, хотя во время квалификации пациента для трансплантации совместимость тканей является одним из наиболее важных параметров. 

Все, что воспринимается иммунной системой как «чужое», начинает уничтожаться.

Цель иммуносупрессивных препаратов состоит в том, чтобы ослабить иммунную систему настолько, чтобы она не смогла отрицать пересаженный орган или начала лояльно относиться к аллергену.

Правильно подобранная иммуносупрессия является одним из элементов, гарантирующих успешную пересадку или снятие мучительных симптомов аллергии.

Виды иммунодепрессантов

Иммунодепрессанты делятся на 6 групп:

  • ингибиторы кальциневрина – такролимус, циклоспорин;
  • цитостатические препараты – циклофосфамид, азатиоприн;
  • ингибиторы серин – треонин киназы сиролимус, эверолимус;
  • моноклональные антитела – базиликсимаб;
  • глюкокортикостероиды – метилпреднизолон, преднизон, преднизолон;
  • другие иммунодепрессанты – микофенолат мофетил, микофенолат натрия.

Ингибиторы кальциневрина

Ингибиторы кальциневрина не имеют полностью понятного описания механизма действия. Считается, что они косвенно ингибируют активность Т-лимфоцитов, блокируя действие кальциневрина – белка, который является частью сигнального пути в иммунной системе.

Такролимус – по своей структуре относится к группе макролидов. Он используется для предотвращения отторжения органа после трансплантации, а также для лечения острого отторжения органа. Кроме того, такролимус используется при лечении атопического дерматита (АД). 

Но этот препарат вызывает ряд побочных эффектов, что делает терапию рискованной. Побочные эффекты этого лекарства включают головную боль, мышечную дрожь и проблемы с почками. Этот препарат также может влиять на уровень сахара в организме и вызывать гипергликемические состояния.

Циклоспорин – пептид, вырабатываемый грибом Tolypocladium inflatum, Это лекарство используется для предотвращения отторжения трансплантата после пересадки сердца, почек, печени, поджелудочной железы, тонкого кишечника и кожи. Этот препарат также предотвращает реакции GvH («трансплантат против хозяина») при трансплантации костного мозга. Циклоспорин также используется при АД, ревматоидном артрите (RA) и кератите. 

Побочные эффекты препарата включают, прежде всего, нарушение жирового обмена в организме, тремор мышц, головные боли, артериальную гипертензию и гирсутизм – чрезмерный рост волос на теле по мужскому типу. При использовании циклоспорина не следует употреблять сок грейпфрута из-за возможного увеличения концентрации циклоспорина в крови.

Ингибиторы кальциневрина

Цитостатические препараты

Цитостатические препараты представляют собой гетерогенную группу препаратов, влияющую на деление клеток.

Циклофосфамид – цитостатический препарат, механизм действия которого заключается в разрыве связей между ДНК и белками и фрагментации цепи ДНК. Циклофосфамид используется в качестве иммунодепрессанта при трансплантации костного мозга и органов. Кроме того, препарат используется для лечения аутоиммунных заболеваний – ревматоидного и псориатического артрита, а также для лечения рака. 

Основными побочными эффектами являются лейкопения и тромбоцитопения. Лечение циклофосфамидом может вызвать активизацию вторичных инфекций из-за снижения иммунитета, иногда даже со смертельным исходом.

Азатиоприн – это производное меркаптопурина, обладающее иммунодепрессивным и цитотоксическим действием. Как работает это лекарство, понятно не до конца. Вероятно, оно нарушает синтез ДНК. 

Препарат используется для увеличения выживаемости людей с пересадками сердца, почек и печени, а также для снижения доз стероидов у людей, перенесших пересадку почки. Кроме того, азатиоприн используется при лечении язвенного колита и при аутоиммунных заболеваниях, например, ревматоидного артрита. 

Наиболее распространенные побочные эффекты препарата – разные виды инфекций, вызванные ослабленной иммунной системой. Кроме того, наблюдается угнетение костного мозга и лейкопения. Людей, которых лечат этим лекарством, не следует вакцинировать живыми вирусными вакцинами.

Цитостатические препараты

Ингибиторы серин / треонинкиназы

Ингибиторы серин-треонин-киназы представляют собой группу препаратов, целью которых является блокирование действия серин-треонинкиназы (mTOR). Задача mTOR-киназы – регулировать рост, пролиферацию, движение клеток и синтез генетического материала в организме.

Сиролимус, также называемый рапамицином, является макролидным антибиотиком со структурой белка. Впервые он был выделен из Streptomyces hygroscopicus из образца почвы с острова Пасхи. Это лекарство работает путем блокирования активации Т-лимфоцитов. 

Сиролимус используется для предотвращения отторжения трансплантата, лекарство может использоваться в сочетании с кортикостероидами. 

Наиболее распространенные побочные эффекты этого препарата – инфекции мочевыводящих путей, тромбоцитопения, анемия, гиперхолестеринемия и гиперкалиемия.

Эверолимус – синтетическое производное сиролимуса, проявляющее аналогичный эффект. В дополнение к предотвращению отторжения трансплантата, это лекарство используется для лечения нейроцеллюлярных карцином, нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, рака молочной железы и почек. 

Это лекарство для предотвращения отторжения трансплантата используется только в сочетании с другим лекарством. Эверолимус оказывает негативное влияние на заживление ран, а также может вызывать диабет. Очень распространены с этим лекарством инфекции с вирусами, бактериями или грибами, особенно в верхних дыхательных путях.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела – генетически сконструированные антитела, проявляющие специфичность только для одного антигена. Моноклональные антитела также используются в онкологии.

Зарегистрированный в Европе препарат, принадлежащий к этой группе, – базиликсимаб, который показан для профилактики острого отторжения трансплантатов почки.

Лекарства из этой группы предназначены для стационарного лечения.

Моноклональные антитела

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды – это стероидные гормоны, используемые в медицине при необходимости противовоспалительного, противоаллергического и иммунодепрессивного действия. Кортикостероиды влияют на организм, изменяя работу многих органов и воздействуя на иммунную систему.

Метилпреднизолон – синтетический глюкокортикостероид с длительным и сильным противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Это лекарство используется в дополнение к иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов. Кроме того, этот препарат применяется при эндокринных заболеваниях, кожных заболеваниях и заболеваниях костно-суставной системы. 

Препарат может увеличить риск желудочно-кишечных кровотечений, снизить толерантность к глюкозе и может увеличить риск инфекции.

Преднизон – превращает в активную форму в организме преднизолон. Этот препарат работает путем ингибирования пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, он используется для предотвращения отторжения трансплантата, а также показан при лечении эндокринных расстройств, ревматических заболеваний и при паллиативном лечении больных раком. 

Наиболее распространенные побочные эффекты – задержка воды и натрия, гиперкалиемический ацидоз и застойная болезнь сердца.

Другие иммунодепрессанты

Микофенолат мофетил и мофетил натрия – Т- и В – лимфоцит цитостатические препараты. Эти препараты быстро и почти полностью всасываются после перорального введения. Соли микофеноловой кислоты используются в профилактике острого отторжения трансплантата в сочетании с циклоспорином и глюкокортикоидами. 

Эти препараты очень часто вызывают сепсис, желудочно-кишечный кандидоз и инфекцию мочевыводящих путей.

ссылкой:

Источник: https://unclinic.ru/immunodepressanty-preparaty-snizhajushhie-immunitet/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: