Прием мак робертса

Неотложные состояния при родах

Прием мак робертса

Беременность требует существенной физиологической адаптации всех органов и систем для обеспечения нормального роста и развития плода, а также родов и последующего восстановления организма матери. Врач ОНП должен понимать эти физиологические изменения ввиду следующих обстоятельств:

1) соответствующее лечение неакушерских неотложных состояний у беременной должно отражать оценку симптомов, связанных с беременностью, при этом учитываются адаптивные физиологические процессы и изменения данных объективного исследования и лабораторных анализов;

2) соответствующее лечение при акушерских неотложных состояниях должно основываться на понимании физиологических изменений у матери и плода.

  • Брадикардия плода
  • Дистоция плечиков плода

Брадикардия плода

Одним из наиболее частых опасных осложнений со стороны плода во время родов и родоразрешения является брадикардия плода. Если ЧСС плода в течение 2 мин или более уменьшается до 100-120 уд / мин, это состояние считают замедленной децелерации.

Под брадикардией плода понимают замедление ЧСС плода до 100-120 уд / мин в течение 10 мин и более.

Децелерации и брадикардия плода ассоциируются с большим количеством осложнений: отслоением плаценты, выпадением пупочного канатика, тетанией матки, разрывом матки, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), эмболией околоплодными водами (ЕНВ), судорогами и неблагоприятными последствиями для плода.

Этиология замедленных децелераций ЧСС плода может быть прематочной, маточно-плацентарной и постплацентарной.

Прематочные причины включают состояния, которые вызывают материнскую гипотензию или гипоксию (судороги, эмболия, нарушение мозгового кровотока, прекращение дыхания, внедрение спинальной или эпидуральной анестезии).

Маточно-плацентарные причины могут быть представлены отслоением, инфарктом или предлежанием плаценты, гиперстимуляцией матки. Постплацентарные причины включают выпадения пупочного канатика, компрессию пуповины, разрыв плодных сосудов.

Диагностика децелераций обычно не вызывает трудностей. Иногда децелерации сердечного ритма плода следует дифференцировать с ЧСС матери (исследование пульса).
Определение этиологии брадикардии часто является более важным, чем диагноз брадикардии. Алгоритм действий акушера при развитии брадикардии плода состоит из следующих процессов:

1) оценка состояния матери (дыхание, судороги, изменения ментального статуса; исключения возможности ТЭЛА, ЕНВ);

2) оценка пульса и артериального давления матери; связь с использованием спинальной или эпидуральной анестезии;

3) оценка влагалищного кровотечения. При увеличении кровяных выделений исключают возможность отслоения, предлежание плаценты, разрыва матки;

4) проведение одной рукой абдоминального (гипертонус матки, изменение положения предлежащей части плода), а второй — влагалищного исследования для оценки состояния шейки матки, положения и предлежания плода, наличия выпадения пупочного канатика.

Если предлежащая часть плода ниже, чем ожидалось, децелерации могут быть вызваны быстрым опусканием плода по родовому каналу.

Если предлежащая часть плода находится выше, чем ожидалось, следует заподозрить разрыв матки.

Если открытие шейки матки полное и головка плода находится в полости таза, при повторении децелераций проводят оперативное влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы или вакуум-экстракция).

Лечение в случае замедленных децелераций является стандартизированным. Пациентку поворачивают на бок, если децелерации ЧСС плода вызванные компрессией нижней полой вены, внедряют масочный ингаляцию кислорода.

Исследуют возможную причину децелераций и назначают лечение в зависимости от этиологии. При гипотензии матери приступают к активной инфузии, назначают эфедрин.

При тетанических сокращениях матки вводят токолитики или назначают сублингвально нитроглицерин.

При выпадении пупочного канатика выполняют кесарево сечение (помощник поддерживает головку плода так, чтобы она не сжимала пуповину). При предлежании и преждевременной отслойке плаценты также выполняют ургентное кесарево сечение. Операционная должна быть развернута в течение 5 мин с момента начала брадикардии, рождения плода— на 2-4-й минуте.

Дистоция плечиков плода

Дистоция плечиков плода — затрудненное рождение плечиков плода после рождения головки. Это состояние может возникнуть, если переднее плечико плода задерживается над симфизом. Факторы риска дистоции плечиков включают:

  • макросомию плода,
  • гестационный диабет,
  • дистоцию плечиков при предыдущих родах,
  • ожирение у матери,
  • переношенную беременность,
  • замедление второго периода родов.

Дистоция плечиков ассоциируется с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности и может привести к переломам плеча и ключицы, парезу плечевого нервного сплетения (параличу Эрба), гипоксическим поражениям головного мозга и смерти плода.

Диагностика происходит во время рождения плода. При наличии факторов риска и подозрении о возможности дистоции плечиков в родах пытаются предупредить это осложнение. Роженице делают адекватную анестезию, выполняют эпизиотомию, приглашают в родзал нескольких наиболее опытных акушеров и неонатолога.

Заподозрить дистоцию плечиков можно при замедленном прорезывании головки, когда она постоянно «прячется» за промежность матери.

Лечение. Для помощи рождению плечиков осуществляют следующие приемы:

1) прием Мак-Робертс — максимальное приближение бедер матери к животу уменьшает угол наклона таза и освобождает переднее плечо плода;

2) нажатие над лобком помогает протолкнуть переднее плечико под симфиз и должно выполняться под острым углом к ​​поверхности живота матери;

3) прием Рубина: нажатие на достижимое плечико по направлению к грудной клетке плода для уменьшения биакромиального диаметра и освобождения второго плечика;

4) прием Вудса (штопорообразный) — напор на заднее плечико для ротации плода и освобождение переднего плечика;

5) рождение задней ручки (плечика) — продвижение задней ручки вдоль грудной клетки и ее рождения, ротация биакромиального диаметра в косой размер выхода таза и освобождение переднего плечика.

Если эти приемы безуспешны, их можно повторить или осуществить перелом плечевой кости, или ключицы плода, или, в крайнем случае, выполнить симфизиотомию.

Симфизиотомияявляется опасной процедурой, может привести к материнским осложнениям (инфекция, плохое заживление, хроническая боль). В случае если рождение плечиков, несмотря на все меры, не происходит, применяют прием Заванелли: продвигают головку плода обратно в таз и выполняют кесарево сечение.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/patient.gynecology/48649/

Клиника и ведение родов при дистоции плечиков

Прием мак робертса

Дистоция плечиков (ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальных пособий. ДП выходит на первое место среди причин родового травматизма новорождённого вследствие:·снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании;·почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов;

·роста числа случаев макросомии.

СИНОНИМЫ

Затруднённое рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia.КОД ПО МКБ-10O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода.O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода.

O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил).O63 Затяжные роды.O64 Затруднённые роды вследствие неправильного положения или предлежания плода.O65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери.O66 Другие виды затруднённых родов.P11 Другие родовые травмы ЦНС.P13 Родовая травма скелета.

P14 Родовая травма периферической нервной системы.

P15 Другие родовые травмы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сообщаемая частота при влагалищных родах в головном предлежании — 0,6–2,8%.

Причина роста частоты ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повышении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массы тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременным родам.

Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечёткость определения ДП. Очевидно частота ДП выше указанных цифр, но большую часть случаев ДП (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют.

При ДП повышен уровень материнского травматизма:·разрывы влагалища — 19%;·послеродовые кровотечения — 11%;·разрывы промежности — 4%;

·разрывы шейки матки — 2%.

При ДП повышен уровень травматизма новорождённого:·травма плечевого сплетения;·паралич Эрба (СV–VI), паралич Клюмпке (СVII-ТhI);·перелом плечевой кости;·перелом ключицы;

·черепномозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут (при гипоксии меньше).

В целом травматизм новорождённого наблюдают в 15–29% всех случаев ДП, причём в 68% — это травма плечевого сплетения.

Даже своевременное и правильное использование стандартных приёмов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

·Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).
·Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).

Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП (табл. 52-7).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

Все факторы риска ДП можно разделить на три группы.Предгравидарные факторы риска:·масса тела матери при её рождении;·ДП в анамнезе;·крупный плод в анамнезе;·СД;·гестационный СД в анамнезе;·узкий таз;·ожирение;·многочисленные роды в анамнезе;·возраст матери.

Антенатальные факторы риска:·чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг);·крупный плод;·гестационный СД;·низкий рост беременной;·перенашивание более 42 нед (при ДП у 27% против 10% в популяции);·аномальная форма таза;

·анатомически суженный таз.

Интранатальные факторы риска:·вторичная слабость родовой деятельности;·слабость потуг;·затяжной II период родов;·полостные акушерские щипцы;·выраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли;

·ятрогенный фактор (раннее «растуживание» и множество других порочных методик).

При андроидном и антропоидном типе таза передняя часть плоскости входа в малый таз имеет треугольную форму, что препятствует правильной ориентации бисакромиального диаметра в косом размере плоскости входа в малый таз.

Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). Однако более половины случаев ДП происходит у матерей с нормальной ёмкостью и формой таза и некрупными размерами плода.

При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%.

Приблизительно половина всех случаев ДП — так называемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какиелибо известные факторы риска.

ПАТОГЕНЕЗ

При неосложнённом течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз.

Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери или спонтанно во время схваткипотуги или при дополнительной лёгкой тракции головки кзади.

ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением (рис. 52-30).

Рис. 52-30. Сагиттальный срез таза. Переднее плечо задерживается над лонным сочленением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ

Особенности течения родов:· потягивание за головку не сопровождается рождением плечика;

· задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ В РОДАХ

Действовать следует быстро, избегая трёх вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):·не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку);·не толкать (не стараться выдавливать плод);

·не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки).

В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (приём Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)], которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приёмов, но ни один из них не универсален (см. табл. 52-7).

Таблица 52-7. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков

Степень ДПМероприятияОписание
ЛёгкаяH — help (помощь)Отработанный сценарий действий всех участников
E — evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии)По усмотрению врача, ведущего роды
L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — приём Мак-Робертса)Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах
P — pressure (давление)Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально
УмереннаяE — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище —приёмы Вудса и Рубина)Давление на спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода бисакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери
R — roll (поворот по Гаскину)Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу
R — remove the posterior arm (извлечь заднюю ручку)«Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода
ВыраженнаяПерелом ключицы (Clavicle fracture)Предпринять попытку перелома ключицы
SymphysiotomyРассечение лонного сочленения после смещения уретры латерально
Невозможность рождения плечевого поясаZavenelliВправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС

Первый и самый простой приём, применяемый при ДП — прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона. Можно также попытаться по-очерёдно давить вправо и влево, чтобы перевести плечики в косой размер таза. Эти приёмы обычно помогают при I степени ДП (рис. 52-31).

Следующий по сложности приём Вудса или его модификация (обратный приём Вудса). При этом давление оказывают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приёме Вудса плечико, наоборот, отводят.

Поэтому другой автор, Рубин, предложил свой приём (рис. 52-32).

Рис. 52-31. Давление над лобком — дорсально (по Mazzanti) или косо-латерально (по Rubin).

Рис. 52-32. Поворот по Вудсу и приём Рубина.

При ДП средней степени предложено применять сочетание приёмов Хиббарда и обратный приём Вудса. По Хиббарду следует давить на головку, пытаясь несколько «затолкать» её обратно во влагалище.

Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке; таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения.

Для этого необходим помощник, чтобы сначала отдавить плечико, а затем оказывать давление на дно матки.

Последовательность этапов:
·надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и выйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика;·после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки;

·в это же время давление на челюсти и выйную область смещается несколько в сторону прямой кишки.

Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование — достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки.

Если приём применён правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис.

52-32), как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.

При ДП тяжёлой степени следует применить приём Мак-Робертса (единственный недостаток — необходимо два помощника). Метод эффективен, лёгок, безопасен и быстр в исполнении.

Бёдра приводят в соприкосновение с животом, добиваясь при этом уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 52-33).

Этот приём, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для высвобождения переднего плечика. Если нет немедленного эффекта, то следует добавить все вышеуказанные приёмы.

Рис. 52-33. Рождение задней ручки.

Рис. 52-34. Краниальное смещение лонного сочленения и уплощение поясничного лордоза (приём Мак-Робертса).

При безуспешной попытке родить плечевой пояс (ДП IV степени) J.A. O’Leary, H.B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (cephalic replacement):

·начать подготовку к КС;·начать интенсивный токолиз;·при необходимости — кардиомониторинг;

·быстро произвести заправление головки.

Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «большой сегмент в полости малого таза»). При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообщают о 23 успешных попытках.

В отечественных учебниках о ДП написано мало. Тем не менее, есть информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» с рекомендациями, которые вполне уместны и при ДП:

·На родах присутствуют два врача акушерагинеколога, владеющие приёмами оказания помощи при ДП, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
·Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительна — срединно- латеральная эпизиотомия).

·Захват головки плода двумя руками в щёчновисочных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком.

Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико.·Максимальное сгибание бёдер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота.

·Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.

·Акушер рукой, введённой во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.
·Акушер рукой, введённой под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее и оно извлекается.

Все ручные манипуляции выполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности переходят к более сложным.

Ведение родов во II периоде при ДП согласно вышеуказанного алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжёлой родовой травмы новорождённых, в 1,4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6 раза уменьшить патологию новорождённых, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом.

В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющих методами реанимации новорождённых.

В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

Лучшее лечение ДП — её профилактика, но, несмотря на известные факторы риска, следует, к сожалению, признать, что надёжной профилактики ДП не существует.
И всё же следует стремиться к антенатальному выявлению плодов с массой тела >4500 г.

Другой мнемонический термин, применяемый в английской литературе: DOPE (Diabetes, Obesity, Postdatism, Excessive fetal weight or maternal birth weight — СД, ожирение, перенашивание, макросомия или чрезмерная прибавка в весе во время беременности).

Если есть возможность, следует во II периоде родов максимально сдерживать роженицу в её желании потужиться до момента прорезывания (не «растуживать» женщину без нужды!). Elliot и соавт.

(1982) предлагали считать фактором риска по ДП состояние, когда при УЗИ окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.

В последнее время большой интерес проявляют к весу родителей при их рождении. Согласно многим исследованиям вес родителей при рождении коррелирует с весом их детей при рождении.

В самом деле, вес матери при рождении
сильнее коррелирует с макросомией плода, чем рост и вес матери в данный момент. Также важно упоминание в анамнезе о родах крупным плодом и о ДП.

Крупные дети рождаются чаще у пожилых матерей, у многорожавших, особенно на фоне ожирения и СД.

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/patologicheskie-rody/419-klinika-i-vedenie-rodov-pri-distocii-plechikov

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: