При остром перитоните выполняется операция

Содержание
  1. Острый перитонит : лечение, классификация, жалобы, диагностика –
  2. Перитонит
  3. Разновидности перитонита, несколько классификаций
  4. Фазы и этапы развития перитонита
  5. Перитонит как осложнение разных заболеваний
  6. Как проявляется перитонит: симптомы, особенности
  7. Диагностика перитонита
  8. Лечение перитонита
  9. Вопросы-ответы по теме «перитонит»
  10. Хирургическое лечение острого перитонита
  11. Диагностический этап предоперационной подготовки
  12. Лечебно-корригирующую
  13. Тактика врача при остром перитоните. Клиника, диагностика
  14. Клиника острого перитонита
  15. Симптомы острого перитонита
  16. Симптомы раздражения брюшины
  17. Тактика врача при остром перитоните
  18. Острый перитонит
  19. Причины острого перитонита
  20. Классификация острого перитонита
  21. Симптомы острого перитонита
  22. Диагностика острого перитонита
  23. Лечение острого перитонита
  24. Прогноз и профилактика острого перитонита

Острый перитонит : лечение, классификация, жалобы, диагностика –

При остром перитоните выполняется операция

Перитонит – воспаление брюшины.

Классификация

По этиологическому фактору выделяют первичный, вторичный и третичный перитонит. Первичный перитонит (составляет 1-5%) развивается без нару­шения целостности полых органов и является результатом гематогенного заноса микробов в брюшину или проникновением специфической моноинфекции из других органов.

Примеры первичного перитонита – спонтанный пери­тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит.

Вторичный перитонит встречается наиболее часто и имеет 3 происхождения: 1) вызванный перфорацией и деструктивным воспалением органов брюшной полости, 2) послеоперационный, 3) посттравматический. Микробная флора представлена аэробами и анаэробами желудочно-кишечного тракта.

Третичный перитонит («возвратный» перитонит) развивается в послеоперационном периоде на фоне резкого подавления механизмов противоинфекционной защиты организма. Он отличается стертой клинической картиной, вялым течением на фоне нарушения функции жизненно важных органов и систем.

Микробная флора – устойчивые штаммы стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, грибы рода кандида – нозокомиальная инфекция, т.е. микроорганизмы, постоянно существующие в определенной больнице и, как правило, не чувствительные к большинству антибиотиков.

По распространенности перитонит бывает местный и распространенный. Местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильт­рат, абсцесс) и не отграниченный, когда процесс локализуется только в од­ном из карманов брюшины.

По характеру патологического содержимого в полости брюшины перитонит бывает серозно-фибринозным, гнойно-фибринозным, гнойным, каловым, желчным, геморрагическим, химическим.

По фазе течения процесса: 1) перитонит без признаков сепсиса, 2) фаза сепсиса, 3) фаза тяжелого сепсиса (при присоединении признаков полиорганной недостаточности), 4) фаза инфекционно-токсического шока.

Этиология и патогенез. Этиология перитонита приведена в разделе классификации перитонита по этиологическому фактору.

Патогенез острого перитонита складывается из четырех взаимосвязанных процессов: 1) отграничения патологического процесса в полости брюшины, 2) формирования иммунного ответа, 3) нарушений функции висцеральных органов,�4) процесса эндотоксикоза.

Развивающаяся системная воспалительная реакция организма на воспаление брюшины регулируется сложной системой биологических факторов – медиаторов воспаления. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией и эндотоксикозом.

Жалобы.  Основными симптомами перитонита являются:  1) боли в животе, 2) тошнота и рвота. Боли в животе являются ранним и постоянным симптомом перитонита. Чаще всего боли бывают сильными, резкими и постоянными. Локализация болей – вначале в области первичного очага воспаления, затем она распространяется по всему животу.

Боль усиливается при перемене положения, кашле. По мере нарастания интоксикации боли могут ослабевать. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позже они становятся следствием пареза кишечника. Рвота не приносит облегчения.

Рвотные массы – съеденная пища, затем – прозрачное желудочное содержимое с желчью и в последующем – кишечное содержимое со зловонным запахом.

Анамнез. Анамнез при остром перитоните определяется причиной, его вызвавшей, и, как правило, достаточно кратковременный – в пределах нескольких дней.

Обследование больного. Нередко отмечается вынужденное положение больного – на боку или на спине, с приведенными к животу коленями; перемена положения усиливает боль.

В фазу тяжелого сепсиса или инфекционно-токсического шока у больного может быть «faciesHyppocratica», больной малоподвижен, бледен, нередко с синюшными губами и акроцианозом.

Выражение лица в начальной стадии болезни беспокойное и испуганное, в последующем настроение подавленное, голос тихий, сознание остается ясным. В некоторых случаях ухудшение состояния может проявляться эйфорией, возбуждением, суетливостью.

Вследствие прогрессирующего обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, губы становятся сухими и трескаются. Больного мучает жажда, но все принятое внутрь усиливает рвоту.

Температура тела при перитоните обычно субфебрильная, реже – фебрильная. Температура в прямой кишке на 1-2° превышает температуру в подмышечной впадине (в норме – на 0,5°).

Пульс обычно учащен, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остается обычно на нормальном уровне. Снижение его до100 ммрт.ст. и ниже является достоверным признаком наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Распространенный перитонит сопровождается сухостью языка. При осмотре живота может выяв­ляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует или участвует ограниченно. При пальпации живот напряжен, болезненный.

Болезненность при пальпации живота сначала лучше всего выражена в области первичного очага и в местах, где брюшина вовлечена в воспалительный процесс.

При распространенном перитоните болезненность определяется по всему животу.

Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень важный симптом перитонита. Выявление его требует нежной поверхностной пальпации живота, начиная с отдаленных от предполагаемого очага воспаления участков.

Оно может достигать значительной степени (“живот как доска”) в момент перфорации желудка или другого полого органа. Напряжение мышц уменьшается при нарастании интоксикации, выраженном парезе кишечника, скоплении экссудата в брюшной полости.

Оно бывает слабо выражено при значительном развитии подкожно-жирового слоя, у больных в состоянии шока и коллапса, при алкогольном опьянении или повреждениях спинного мозга.

Положительный симптом Щеткина – Блюмберга определяется почти у всех больных острым перитонитом. Это характерный и ранний признак заболевания: надавливание в любом месте живота вдали от очага вызывает лишь слабую болезненность, которая становится резкой при быстром отнятии нажимающих пальцев.

Паралитическая кишечная непроходимость редко наступает в самом начале заболевания, за исключением тяжелых токсических и прободных перитонитов. Чаще задержка стула и газов возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов.

Отмечается вздутие живота, напряжение брюшной стенки ослабевает, в желудке и кишечнике скапливается большое количество жидкости.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук с притуплением в отлогих местах, при аускультации – отсутствие кишечных шумов (“гробовая тишина”), шум плеска и симптом “падающей капли”.

Диагностика.

  1. Общий анализ крови выяв涏яет увеличение количества лейкоцитов, увеличение процентного содержания в крови нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Степень лейкоцитоза и сдвига лейкоформулы влево зависит от уровня реактивных сил организма, выраженности интоксикации и т.д.
  2. Обзорная рентгенография живота помогает диагностике перитонитов и заболеваний, послуживших их источником. Свободный газ под диафрагмой может быть признаком прободения или разрыва полого органа, или воспалительного процесса с газообразованием в брюшной полости. Чаши Клойбера, кишечные аркады и наличие резкого пневматоза петель кишечника свидетельствуют о его непроходимости. Косвенными признаками перитонита являются затенение брюшной полости (экссудат в полости таза, латеральных каналах, под куполом диафрагмы), ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.
  3. УЗИ брюшной полости помогает выявить наличие в ней свободной жидкости (экссудата), а также опухолей, абсцессов, инфильтратов.
  4. Лапароскопия позволяет осмотреть органы брюшной полости, покрывающую их брюшину и способна дать ценную информацию о состоянии этих органов, наличии экссудата в брюшной полости и его характере, а также о распространенности воспалительных изменений.
  5. Лапароцентез выполняется при невозможности выполнения лапароскопии. Он применяется в сложных для диагностики случаях или подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии. Под местной анестезией по средней линии на2 смниже пупка с помощью троакара в брюшную полость вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями в направлении предполагаемого очага инфекции и аспирируют содержимое. Если экссудат не получен, вводят через катетер 150 – 200 мл физиологического раствора и при его аспирации обращают внимание на возможные примеси. Лапароцентез противопоказан у больных с резким вздутием живота, кишечной непроходимостью, обширным спаечным процессом в брюшной полости.
  6. Компьютерная томография позволяет с большой точностью выявить наличие экссудата, абсцессов, опухолей и инфильтратов в брюшной полости, их локализацию и размеры. Она может быть использована при выборе оперативного доступа к абсцессу.

Лечение.

Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и состоит из нескольких компонентов:

  1. Раннее и скорейшее хирургическое вмешательство (после кратковременной инфузионной предоперационной подготовки – не более 2 часов). Во время операции решаются следующие задачи:
  • Устранение источника перитонита;
  • Удаление экссудата и инфицированных тканей (санация брюшной полости);
  • Адекватное дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами;
  • Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины;
  • Декомпрессия и дренирование кишечника, находящегося в парезе.
  1. Адекватная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды + метронидазол, фторхинолоны, карбапенемы – тиенам, меронем);
  2. Устранение паралитической кишечной непроходимости;
  3. Адекватная инфузионная терапия;
  4. Поддержание функции жизненно важных органов.

Нужно отметить, что в настоящее время применяют разные варианты завершения операции при остром перитоните в зависимости от его формы, распространенности, фазы:

  • Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей;
  • Закрытие брюшной полости с дренированием и/или тампонированием брюшной полости (закрытые методы);
  • Управляемая лапаростомия (открытый метод) – рана брюшной стенки не зашивается, а лишь укрывается пленкой до уменьшения воспалительных явлений в брюшной полости;
  • Программные (плановые) релапаротомии (полуоткрытый метод), в ходе которых проводятся повторные санации брюшной полости с интервалом в 1-2 суток.

Источник: https://4anosia.ru/ostryiy-peritonit/

Перитонит

При остром перитоните выполняется операция

Перитонит – это воспаление брюшины, которое может привести к нарушению разных функций организма, а также вызвать смерть. Причиной воспаления становится бактериальная инфекция разного характера: кишечная палочка, стафилококк и т.д. Иногда воспаление происходит за счет микрофлоры специфического вида, например, из-за микобактерий туберкулеза.

Разновидности перитонита, несколько классификаций

У этого воспаления есть разные виды. По происхождению выделяют первичный (заражение по крови и лимфе), вторичный (из-за хирургических заболеваний, травм), а также третичный (послеоперационный) перитонит.

В зависимости от особенностей распространения также выделяют местный или распространенный вариант воспаления. Учитывают и характер экссудата, здесь называют: фиброзный, гнойный, геморрагический, желчный, каловый и серозный перитонит. Под экссудатом понимают жидкость (массу), которая попала в брюшную полость и стала причиной воспаления.

Фазы и этапы развития перитонита

Основные симптомы серозного перитонита и других проявлений похожи. Важнее разобраться в фазах – их три:

  • реактивная. Наблюдается в течение суток или двенадцати часов в зависимости от типа проблемы. На этом этапе все функции организма мобилизуются, чтобы помочь исправить ситуацию;
  • токсическая. Опять же, в зависимости от типа она растягивается на 12-24 либо 24-48 часов. На этом этапе воспаление усиливается, заражение распространяется сильнее, наблюдается дисфункция разных органов (полиорганная дисфункция);
  • терминальная. Начинается в течение 24-48 часов от начала процессов. Она может длиться до 72 часов. На этом этапе происходит полиорганная недостаточность.

Последний этап при отсутствии профессиональной помощи ведет к смерти пациента – вот почему крайне важно уловить симптомы перитонита как можно раньше и обратиться в больницу, вызвать скорую помощь.

Перитонит как осложнение разных заболеваний

Причины перитонита часто обусловлены осложнением разных болезней, например:

  • прободная язва;
  • непроходимость кишечника;
  • острый аппендицит или холецистит;
  • патологии в сфере гинекологии;
  • травма полости живота;
  • ущемление грыжи и т.д.

Очевидно, что профилактикой перитонита во многом является контроль уже имеющихся заболеваний, регулярное посещение врача и внимательное отношение ко всем подозрительным симптомам.

Как проявляется перитонит: симптомы, особенности

В зависимости от фазы признаки могут быть разными. Так, на первом этапе (реактивная фаза) симптомы перитонита следующие:

  • боли в животе. Они становятся сильнее, когда человек вдыхает или начинает двигаться. Пациенту комфортнее лежать в позе эмбриона или на спине;
  • повышение температуры (до 38 градусов и выше) – это симптом интоксикации;
  • слабость, раздражительность, возбуждение – очевидная смена состояния;
  • тахикардия, учащение пульса (100-120 ударов), а также более частое дыхание;
  • тошнота, рвота – эти симптомы встречаются реже.

При развитии токсической фазы состояние пациента становится еще хуже – появляются признаки тяжелой интоксикации, вздутие живота, сильная боль, бледность. Если при первой фазе давление могло повышаться, то на этом этапе оно часто снижается. Пульс по-прежнему частый, нередко начинается рвота застойными массами.

Терминальная фаза острого перитонита предполагает истощение всех резервов организма. Начинается помутнение сознания, кожа часто меняет цвет на желтый, температура понижается ниже нормы. Пациент часто находится не в себе, не реагирует на окружающие раздражители.

Диагностика перитонита

Очень важно, чтобы диагностика перитонита проводилась вовремя и правильно. Для начала врач проводит пальпацию, чтобы определить напряжение мышц и другие симптомы, например, особый характер боли при выполнении тех или иных движений. При необходимости проводятся ректальный и/или вагинальный осмотры.

Дополнительно пациентам с перитонитом назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости, рентген, лапароскопию, лапаротомию (диагностическую). Последнее исследование предполагает операционное вскрытие брюшной полости. Тяжесть состояния пациента определяют по специальным шкалам.

Лечение перитонита

При лечении перитонита используется хирургический метод – операция, как правило, проводится срочно, чтобы минимизировать риски. В ее процессе из брюшной полости удаляется экссудат, а затем проверяются все внутренние органы, чтобы понять, в чем была причина перитонита в конкретной ситуации.

После выяснения причины и ее исправления брюшная полость промывается специальными растворами, рана зашивается (с дренированием либо без него).

Далее наступает восстановительный, реабилитационный период. В это время пациент лежит в больнице, его лечат антибиотиками, дают обезболивающие средства, лекарства, повышающие иммунитет. Если у пациента есть дополнительные проблемы (например, с сердцем), назначаются специальные поддерживающие медикаменты.

Лечение перитонита народными/домашними средствами недопустимо ни в каком виде! Пациенту с симптомами перитонита требуется немедленная госпитализация и операция – в противном случае все закончится летальным исходом.

Вопросы-ответы по теме «перитонит»

Нарушение оболочек кишечника или желудка, когда в брюшную полость попадает их содержимое и начинается воспаление.

Да, он бывает у людей разных возрастов. Более того, у детей заболевание прогрессирует быстрее, а потому требует еще большего внимания и немедленной помощи.

Без срочного медицинского вмешательства перитонит является состоянием, которое приведет к смерти пациента.

Никак – этого делать не стоит. Немедленно обращайтесь к врачу.

Зная клинические рекомендации при перитоните, а также опасность этого воспаления, не пренебрегайте собственной безопасностью и безопасностью близких людей.

Источник: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevanija/peritonit/

Хирургическое лечение острого перитонита

При остром перитоните выполняется операция

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

  • выбор метода обезболивания;
  • широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
  • тщательная санация брюшной полости;
  • декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
  • выбор метода завершения операции;
  • многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий.

Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения.

В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза.

Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.

), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

  • борьба с болевым синдромом;
  • декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
  • устранение метаболического ацидоза;
  • коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
  • коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
  • коррекция анемии;
  • устранение нарушений микроциркуляции;
  • коррекция белковых расстройств;
  • антибактериальная терапия;
  • терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
  • антиферментная терапия;
  • непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия.

В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману.

С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости.

Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия.

В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости.

Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины.

На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков.

В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18.

В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия.

Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков.

В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа.

В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М.

Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните.

Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных.

Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств.

Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа.

Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей.

Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией.

Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло.

Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение.

Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины.

В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно.

Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели.

Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Источник: http://meddoc.com.ua/xirurgicheskoe-lechenie-ostrogo-peritonita/

Тактика врача при остром перитоните. Клиника, диагностика

При остром перитоните выполняется операция

Острый перитонит – острое воспаление брюшины, в подавляющем большинстве случаев – экссудативного характера.

Клиника острого перитонита

Определяется этиологическим фактором, механизмом возникновения, стадией (фазой) течения заболевания, степенью распространенности и характером экссудата.

В зависимости от этиологического фактора острые перитониты делятся на септические и асептические.

Септические перитониты вызываются стафилококками, кишечной палочкой, протеем, неспорообразующими анаэробными микроорганизмами (пептококки, пептостре птококки, бактероиды и др.), ассоциациями микроорганизмов.

Асептические перитониты, возникают вследствие попадания в брюшную полость желчи, ферментов поджелудочной железы, крови, мочи, спирта, раствора иода, а также вследствие механического повреждения брюшины. Асептические перитониты не сопровождаются тяжелым эндотоксикозом, поэтому клиническое течение их, как правило, более легкое, чем септических.

Острый перитонит наиболее часто развивается вследствие:

  • открытых и закрытых повреждений органов брюшной полости (травматические, в т.ч. послеоперационные);
  • перфорации полых органов брюшной полости (перфоративные перитониты);
  • распространения инфекции из патологического очага при острых заболеваниях органов брюшной полости без перфорации их (аппендицит,холецистит, панкреатит и др.). Совершенно естественно, что механизм развития острого перитонита в значительной степени определяет клинику течения заболевания, особенно в ранней стадии.

Клинические стадии (фазы) течения острого перитонита

I стадия – реактивная – 6 – 8 часов. II стадия – моноорганной недостаточности (токсическая) – 24 – 48 часов. III стадия – полиорганной недостаточности (терминальная) – позже 48 часов.

В зависимости от степени распространенности процесса острый перитонит делится на две группы.

  1. Местный: ограниченный, неограниченный.
  2. Распространенный: разлитой (диффузный), общий.

Характер экссудата при остром перитоните: 1. серозный, 2. геморрагический,3. фибринозный, 4. гнойный, 5.гнилостный, 6. переходные формы (серозно-фибринозный, фибринозно-геморрагический, фибринозно- гнойный и др.).

Симптомы острого перитонита

Наиболее частыми симптомами острого перитонита являются: боль, тошнота, рвота, задержка стула и отхождения газов, прогрессирующее вздутие живота, лихорадка, признаки нарастающего эндотоксикоза.

В первую стадию интенсивность и локализация боли зависит от механизма развития острого перитонита. При травматических и перфоративных перитонитах имеет место весьма интенсивная боль, локализующаяся строго в области пораженного органа.

В последующем боли теряют строгую локализацию, делаются разлитыми и менее интенсивными.

При неперсроративном перитоните симптомы его наслаиваются на симптоматику первичного заболевания, поэтому интенсивность болей нарастает, а зона их распространяется.

Тошнота и рвота – постоянные признаки перитонита, и только в первые часы при перфорации язвы желудка и 12 ПК рвота не
является характерным симптомом.

При прогрессировании перитонита рвота становится частой, изнуряющей, нередко сопровождается мучительной икотой. Рвотные массы вначале содержат.примесь пищи, а затем – желчи.

При далеко зашедшем перитоните (III стадия) рвота делается неукротимой, рвотные массы становятся грязно-оранжевого цвета, с каловым запахом.

Задержка стула и отхождения газов – весьма характерные признаки острого перитонита, поскольку при данном заболевании быстро развивается парез моторики желудочно-кишечного тракта. Вздутие живота появляется постепенно, начиная с второй стадии, и особенно прогрессирует в III стадию.

В связи с резким повышением внутрибрюшного давления у больных нарушается дыхание и кровообращение, развивается сердечно-легочная недостаточность. Лихорадка характеризуется значительными колебаниями температуры тела – на 2 – 3 ‘С в течение суток. По утрам она несколько снижается, вечером резко повышается.

В третью стадию заболевания температура тела постоянно держится на высоких цифрах, сопровождаясь периодическими ознобами.

Симптомы эндотоксикоза: прогрессирующее ухудшение общего состояния, черты лица заостряются, акроцианоз, выраженная одышка, тахикардия, опережающая повышение температуры, наклонность к гипотонии, олигурия.

Живот ограниченно участвует или вовсе не участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется различной степени напряжение мышц передней брюшной стенки: местное или распространенное. При аускультации перистальтические шумы кишечника не прослушиваются (“гробовая тишина”). Изредка выслушивается “шум падающей капли” (с-м Спасокукоцкого).

Симптомы раздражения брюшины

Наряду с напряжением мышц брюшной стенки наблюдаются и другие симптомы раздражения брюшины. И хотя многие из них были предложены для диагностики острого аппендицита, однако в последующем было установлено универсальное значение их в диагностике перитонита любой локализации.

  1. С-м глубокого вдоха (повышение давления в брюшной полости) – резкое усиление болей в зоне поражения висцерального или париетального листков брюшины на высоте глубокого вдоха.
  2. С-м Черемского-Кушнеренко (кашлевой симптом – сотрясение органов брюшной полости) – появление или усиление болей в зоне поражения брюшины при кашле.
  3. С-м Раздольского (перкуторный симптом) – резкая болезненность в зоне поражения брюшины при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке.
  4. С-м Воскресенского (симптом “рубашки”) – быстрое движение пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой или майкой, к месту предполагаемой патологии, вызывает боль в области воспалительного очага.
  5. С-м Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симптом) – интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2-4-мя пальцами кисти.
  6. С-м Куленкампфа – при распространении воспалительного процесса на брюшину малого таза отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании ее через задний проход.
    1. Тщательно собранный анамнез в подавляющем большинстве случаев • позволяет установить первопричину заболевания.
    2. Наличие характерных симптомов раздражения брюшины.
    3. В целях уточнения воспалительной природы заболевания производится исследование периферической крови. С самого начала развития острого перитонита выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (сдвиг формулы крови влево), анэозинофилия, высокая СОЭ. В процессе прогрессирования заболевания лейкоцитоз возрастает до 20 – 25* 109 в л., появляется токсическая зернистость нейтрофилов и диспротеинемия. В стадию полиорганной недостаточности имеет место прогрессирующая анемия, гипопротеинемия, билирубинемия; повышается уровень остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови. В моче появляются белок, эритроциты, цилиндры.
    4. В реактивную стадию весьма существенную информацию могут дать обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование брюшной полости.
    5. Наиболее надежным методом уточнения диагноза в сомнительных случаях является лапароскопия.

Тактика врача при остром перитоните

При установленном диагнозе “острый перитонит” больным выполняется экстренное оперативное вмешательство. Однако, пациенты, поступившие в стационар с явлениями выраженного эндотоксикоза и нестабильными показателями гемодинамики, нуждаются в предоперационной подготовке, продолжительность которой не должна превышать 2-3 часов.

Источник: https://optimusmedicus.com/xirurgiya/ostryj-peritonit-taktika-vracha/

Острый перитонит

При остром перитоните выполняется операция

Острый перитонит – одна из разновидностей хирургической инфекции брюшины, сопровождающаяся выраженными местными изменениями и общими функциональными расстройствами в организме.

В клинической картине преобладают явления шока, пареза кишечника, боли в животе, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, обезвоживание.

Диагностика острого перитонита предусматривает проведение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ и МСКТ органов брюшной полости, электроэнтерографии, лапароцентеза либо диагностической лапароскопии, клинических и биохимических анализов крови. Лечение комплексное, включает как консервативные, так и хирургические мероприятия.

Острый перитонит является одной из самых важных проблем ургентной хирургической службы. Пациенты с воспалительными процессами брюшины составляют около 20% всех больных, требующих неотложной хирургической помощи по поводу острых заболеваний и травм брюшной полости.

В структуре причин перитонитов преобладают перфорации различных отделов пищеварительного тракта (треть пациентов), деструктивные аппендициты и другая патология толстого кишечника (каждый второй случай), заболевания тонкого кишечника (каждый десятый случай). Отдельную группу составляют пациенты с проникающими ранениями органов брюшной полости, послеоперационными осложнениями.

Развитие перитонита тесно связано с поздним обращением за медицинской помощью, и соответственно, с поздним оперативным вмешательством.

Причины острого перитонита

В подавляющем большинстве случаев источником острого перитонита является неспецифический воспалительный процесс.

Непосредственной причиной при этом может выступать аппендицит (до 65%), прободная язва желудка или ДПК (до 15%), гнойный либо калькулезный холецистит и гнойный панкреатит (до 10%), некроз внутренних органов (кишечная непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз мезентериальных сосудов) – до 5%, воспалительные процессы малого таза (до 12%), травма, послеоперационные осложнения.

Выделяют три фазы течения перитонита. В реактивную фазу происходит активация защитных механизмов организма в ответ на проникновение микроорганизмов в брюшную полость; при перфорации полого органа длится до 12 часов, при воспалительных заболеваниях – до суток.

Далее следует токсическая фаза — прогрессирование инфекционного процесса приводит к расстройствам функционирования внутренних органов, в течение 12-24 часов при перфорации полого органа и одних-двух суток при воспалительной патологии.

Терминальная фаза характеризуется тяжелейшей полиорганной недостаточностью, развивающейся в течение 24-36 часов при перфорациях и 48-72 часов при воспалении внутренних органов.

Наиболее благоприятной для излечения является реактивная фаза – при осуществлении оперативного вмешательства на этом этапе прогрессирование острого перитонита останавливается, летальность очень низкая. В токсической фазе погибает каждый пятый пациент. Терминальная фаза развивается при отсутствии своевременного лечения и у девяти пациентов из десяти приводит к летальному исходу.

Классификация острого перитонита

В отечественной абдоминальной хирургии единой классификации острых перитонитов не существует. Согласно классификации от 2009 года, принято разделение по таким критериям:

  • По этиологии – первичный (туберкулезной этиологии, спонтанный) в одном случае из 100; вторичный (связанный с воспалением и перфорацией внутренних органов, послеоперационными осложнениями, травмами и ранениями) в 95% наблюдений; третичный (вялотекущий и персистирующий) не более 5% пациентов.
  • По распространенности – отграниченный (абсцессы и инфильтраты брюшной полости), неотграниченный (местный распространяется не более чем на три анатомических региона; распространенный — более чем на три).
  • По свойствам выпота в брюшной полости – серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, химический, смешанный.
  • По характеристикам возбудителя – аэробный и анаэробный, грамположительный и грамотрицательный, специфический.
  • По тяжести течения – с отсутствием либо наличием признаков сепсиса, инфекционно-токсического шока.
  • По характеру осложнений – с внутрибрюшными осложнениями, ангиогенной инфекцией, вторичной инфекцией дыхательных путей, мочеполового тракта и др.

Симптомы острого перитонита

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

В реактивной фазе острого перитонита пациент предъявляет жалобы на интенсивную боль в животе, тошноту, отсутствие отхождения газов и стула, появление напряжения передней брюшной стенки и симптомов напряжения брюшины. Явления интоксикации выражаются в высокой лихорадке, сухости и обложенности языка, тахикардии.

Примерно на вторые-третьи сутки от начала острого перитонита состояние пациента ухудшается за счет нарастания органной дисфункции. Отмечаются начальные изменения психики, больной становится беспокойным. Появляется одышка, нарастает вздутие живота.

Напряжение передней брюшной стенки уменьшается, но симптомы раздражения брюшины сохраняются. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется рвота кофейной гущей.

В анализах регистрируются воспалительные изменения, признаки недостаточности функций печени, почек.

На третьи-четвертые сутки развивается терминальная стадия, во время которой отмечается мнимое улучшение состояния пациента за счет отграничения воспалительного процесса.

Боли в животе ослабевают, но на прогрессирование интоксикации указывает то, что черты лица заостряются и принимают страдальческое выражение. Больной становится безучастным, неподвижно лежит в постели.

Дыхание поверхностное и частое, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Отмечается тахикардия, пульс ослаблен. Рвота принимает каловый характер.

Дифференцировать острый перитонит следует с острым инфарктом миокарда, осложнениями беременности, острым животом без перитонита.

Острый перитонит может осложняться инфицированием краев раны, формированием кишечных свищей и компартмент-синдрома (критическое повышение внутрибрюшного давление, приводящее к полиорганной дисфункции и смерти пациента), сепсисом и ДВС-синдромом, дистресс-синдромом взрослого типа, полиорганной недостаточностью, кишечной мальабсорбцией.

Диагностика острого перитонита

При подозрении на острый перитонит требуется консультация гастроэнтеролога, врача-эндоскописта, хирурга. Отсутствие перистальтики кишечника и резорбции жидкости брюшиной на фоне острого перитонита приводит к тяжелым водно-электролитным нарушениям.

Недостаточность работы печени и почек проявляется значительной гипопротеинемией, повышением уровня азотистых шлаков, анемией.

Неспецифическими признаками перитонеального сепсиса являются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня прокальцитонина и С-реактивного пептида.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются обзорная рентгенография и МСКТ органов брюшной полости.

Проведение компьютерной томографии обычно требует значительных временных и финансовых затрат, поэтому для диагностики острого перитонита практически не применяется.

На обзорной рентгенографии ОБП визуализируются перераздутые петли кишечника, чаши Клойбера, свободный газ в брюшной полости, релаксация или ограничение подвижности куполов диафрагмы.

Проведение УЗИ органов брюшной полости может быть затруднено из-за пареза кишечника, однако при остром перитоните помогает выявить выпот в брюшной полости, первичный очаг; может использоваться для дифференциальной диагностики. Вспомогательное значение имеет и электроэнтерография. При затруднениях постановки диагноза проводится лапароцентез либо диагностическая лапароскопия.

Лечение острого перитонита

Пациенты с острым перитонитом требуют ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии для предоперационной подготовки. После оперативного лечения восстановительная терапия может проводиться в отделении хирургии либо гастроэнтерологии.

Лечение острого перитонита должно быть комплексным, включать в себя консервативные и хирургические мероприятия.

Целями лечения острого перитонита являются: контроль инфекционного процесса, эрадикация бактерий и устранение их токсинов, восстановление функций внутренних органов.

Консервативные мероприятия включают в себя введение антибиотиков широкого спектра действия, интенсивную инфузионную терапию, респираторную и гемодинамическую поддержку, мероприятия по замещению функции почек, эфферентные методы детоксикации, парентеральное питание и т. д.

Хирургическая тактика также может быть консервативной и оперативной. Консервативная хирургическая тактика включает в себя чрескожное дренирование абсцесса брюшной полости.

Операция при перитоните проводится в несколько этапов: разрез передней брюшной стенки, новокаиновая блокада, устранение источника острого перитонита, тщательная санация всей брюшной полости, декомпрессия кишечной трубки, наложение дренажей брюшной полости и ушивание операционной раны.

Антибактериальная терапия продолжается и после операции, курс должен быть достаточно длительным для эрадикации микробных агентов и полного регресса воспалительного процесса.

Прогноз и профилактика острого перитонита

Индивидуальный прогноз при остром перитоните составить достаточно сложно, так как он зависит от многих факторов.

В качестве прогностических признаков острого перитонита используют такие показатели: ректальная температура, среднее артериальное давление и частота сокращений сердца, частота дыхания, рН крови, уровень электролитов, гематокрита, лейкоцитов, креатинина, возраст пациента, длительность заболевания от появления первых симптомов до обращения в клинику и др. Профилактика острого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к этому состоянию.

Источник: https://illnessnews.ru/ostryi-peritonit/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: