Препараты используемые в реанимации

Лекарства, используемые при реанимации и некоторых неотложных состояниях : инструкция по применению

Реанимация у детей

Реанимация у взрослых и подростков

В основе мероприятий, проводимых пациентам с остановкой кровообращения и дыхания, лежит концепция «цепочки выживания».

Она состоит из действий, последовательно выполняемых на месте происшествия, при транспортировке и в медицинском учреждении.

Самым важным и уязвимым звеном является первичный реанимационный комплекс,поскольку через несколько минут от момента остановки кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.

■ Возможны как первичная остановка дыхания, так и первичная остановка кровообращения.

■ Причиной первичной остановки кровообращения могут быть инфаркт миокарда, аритмии,электролитные нарушения, ТЭЛА, разрыв аневризмы аорты и др. Различают три варианта прекращения сердечной деятельности: асистолия, фибрилляция желудочков иэлектромеханическая диссоциация.

■ Первичная остановка дыхания (инородные тела в дыхательных путях, электротравма,утопление, поражение ЦНС и др.) выявляется реже. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи, как правило, успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия. Признаки остановки кровообращения перечислены ниже.

• ■ Потеря сознания.
• ■ Отсутствие пульса на сонных артериях.
• ■ Остановка дыхания.
• ■ Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
• ■ Изменение цвета кожных покровов.
• Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.
• Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий (рис. 2-1):
• ■ восстановление проходимости дыхательных путей;
• ■ ИВЛ и оксигенация;
• ■ непрямой массаж сердца.
• Специализированный реанимационный комплекс включает следующие мероприятия:
• ■ электрокардиография и дефибрилляция;
• ■ обеспечение венозного доступа и введение лекарственных средств;
• ■ интубация трахеи.
• При обнаружении человека без сознания, следует окликнуть его и потрясти за плечо.
• Если человек не открывает глаза и не отвечает, следует проверить наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии.
• ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
• При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку:
• с помощью тупфера (марлевого тампона) или
• с помощью механического или электрического отсасывателя.

Затем необходимо выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот.

В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя,следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта.

Если зубной протез цел, его оставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

Методика выполнения тройного приёма Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и производят 3—5 резких у ударов нижней частью ладони в межлопаточной области, затем пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки.

Если этот метод неэффективен,то выполняют приём Хаймлиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещаю ют на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, а также пальцем пытаются удалить и инородное тело из ротоглотки.

1. В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также для повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений:
2. ■ Устройство «ключ жизни».
3. ■ Пероральный воздуховод.
4. ■ Трансназальный воздуховод.
5. ■ Фаринготрахеальный воздуховод.
6. ■ Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).
7. ■ Ларингеальная маска.

Обычно используется орофарингеальный воздуховод. Определить подходящий размер можно, измерив расстояние от угла рта до мочки уха. Воздуховод вставляют изгибом вниз, вставив наполовину, поворачивают на 180 градусов и вставляют до конца.

Источник:

Сердечно-легочная реанимация: новые рекомендации Европейского совета по реанимации 2015

Частота внезапной смерти в Европе составляет 55-113 случаев на 100 000 человек/год или 350— 700 тысяч/год. Организационные принципы оказания помощи базируются на «цепочке выживания», включающей раннее распознавание остановки кровообращения и сообщение соответствующим службам, скорейшее начало СЛР, раннюю дефибрилляцию и специализированную помощь на раннем этапе постреанимационного периода.

Первичным механизмом остановки кровообращения в 20-50 % случаев является развитие фибрилляции желудочков (ФЖ).

Причем с момента широкого распространения в США и Европе общественно доступной дефибрилляции с использованием автоматических наружных дефибрилляторов — AED (Automatic Extemal Defibrillator) частота регистрации ФЖ в качестве первичного механизма остановки кровообращения при внезапной смерти увеличилась до 76 %.

Этот факт подчеркивает важность обеспечения условий для проведения ранней дефибрилляции в местах значительного скопления людей (торговых центрах, концертных залах, вокзалах, аэропортах, самолетах и т.п.), которая продемонстрировала свою высокую эффективность во всем мире.

• При этом необходимо подчеркнуть, что первым шагом в этом направлении должна быть организация функционирования службы скорой медицинской помощи и обучения врачей и фельдшеров навыкам СЛР с обязательной комплектацией всех машин скорой помощи автоматическими дефибрилляторами.
• Поскольку основной успех СЛР с хорошими неврологическими исходами достигается, согласно данным мировой статистики, именно на догоспитальном этапе, следующим шагом является подготовка диспетчеров службы скорой медицинской помощи, которые по телефону смогут консультировать обратившихся за помощью лиц и инструктировать непрофессионалов по проведению CЛP до момента приезда бригады скорой медицинской помощи, как это уже реализовано за рубежом.
• Современный комплекс СЛР (А — airway, В breathing, С — circulation), начиная с рекомендаций ERC-2010, модифицирован в алгоритм С-А-В, в связи с чем первым этапом после диагностики остановки кровообращения является немедленное начало компрессий грудной клетки и лишь затем восстановление проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание.

Согласно новым рекомендациям, основной акцент при обучении непрофессионалов должен быть сделан на таких признаках критического состояния, как отсутствие сознания и нарушение внешнего дыхания, которые должны использоваться в качестве маркеров наступления остановки кровообращения. При этом необходимо отметить, что агональное дыхание (гаспинг) наблюдается в первые минуты остановки кровообращения у 40 % пациентов и связано с более высоким уровнем выживаемости.

С. Искусственное поддержание кровообращения

Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий (менее 30 % от нормы) уровень сердечного выброса, создаваемого при компрессии грудной клетки.

Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 мм рт.ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт.ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и коронарного (5-20 % от нормы) кровотока.

При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания рот в рот, оно быстро снижается.

Необходимо минимум 20 компрессий, чтобы достигнуть максимально возможного уровня системной гемодинамики.

В связи с этим было показано, что соотношение числа компрессий и частоты дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным.

Проведенное исследование у интубированных пациентов показало, что при правильно проводимой компрессии грудной клетки дыхательный объем составляет только 40 мл, что является недостаточным для адекватной вентиляции.

Это положение является обоснованием, не позволившим включить в новые рекомендации так называемую безвентиляционную СЛР, и по-прежнему рекомендуется обучение непрофессионалов стандартному комплексу СЛР, включающему в себя компрессию грудной клетки и искусственное дыхание рот в рот. Однако в случаях, когда реаниматор не умеет или не желает проводить искусственное дыхание рот в рот, от него требуется проведение только одной компрессии грудной клетки.

Новым в рекомендациях ERC-2015 стало изменение частоты компрессии, которая должна составлять 100—120 в 1 минуту, а глубина компрессий должна быть не менее 5 см, но не более 6 см.

Проведенное среди 9136 пациентов исследование показало, что глубина компрессии в диапазоне 4—5,5 см ассоциировалась с лучшим уровнем выживаемости. Глубина более 6 см была связана с большим количеством осложнений.

У 13 469 пациентов с остановкой кровообращения сравнивались различные варианты использованной частоты компрессий грудной клетки (>140/мин, 120—139/мин, < 80/мин, 80—90/мин), в результате максимально высокий уровень выживаемости наблюдался у пациентов, которым проводилась компрессия с частотой 100— 120/мин.

Основной акцент в современных рекомендациях делается на минимизации любых пауз, прекращающих проведение компрессии грудной клетки, поскольку правильно проводимая компрессия грудной клетки является залогом успеха реанимационных мероприятий.

В целом правила проведения компрессии грудной клетки представлены в следующих положениях:

1. Глубина компрессии не менее 5 см, но не более 6 см.
2. Частота компрессий должна составлять 100— 120 в 1 минуту с минимизацией, насколько это возможно, пауз.
3. Обеспечение после компрессии грудной клетки ее полной декомпрессии, не допуская руками сопротивления, при этом руки не должны отрываться от грудной клетки.
4. Соотношение числа компрессий и частоты дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30 : 2 и осуществляться с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!).
5. У интубированных пациентов компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100-120/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 секунд), без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление).

По результатам целого ряда работ были выделены наиболее частые осложнения при проведении компрессии грудной клетки: переломы ребер (13-97 %) и перелом грудины (1-43 %). При этом частота переломов была достоверно более высокой при глубине компрессий более 6 см. Менее часто наблюдались повреждения внутренних органов (легких, сердца, органов брюшной полости).

Хотелось бы также привести интересные данные, полученные при анализе 345 случаев проведения непрофессионалами компрессии грудной клетки пациентам, которые были без сознания, но у которых не было остановки кровообращения. Авторы выявили небольшую частоту осложнений в виде переломов ребер и ключицы (1,7%), боли в области грудной клетки в месте проведения компрессии (8,7 %). Более серьезных осложнений установлено не было.

Указанные данные, по-видимому, могут служить обоснованием разъяснения непрофессионалам признаков, которые должны настораживать в отношении возможной остановки кровообращения, таким как отсутствие сознания и нарушение внешнего дыхания, поскольку гипердиагностика клинической смерти все-таки лучше, чем ее нераспознание и, соответственно, непроведение СЛР у пациентов, которым она в буквальном смысле слова жизненно необходима.

При использовании механических устройств для проведения компрессии грудной клетки не доказана большая эффективность по сравнению со стандартной ручной компрессией, и поэтому их рутинное использование не рекомендуется.

Однако механическая компрессия может быть полезна в целом ряде случаев, облегчая проведение СЛР, например, в процессе транспортировки или выноса пациента из помещения, когда неудобно проводить ручную компрессию, а также в случаях длительного проведения СЛР.

Источник: https://permgkb7.ru/sport/lekarstva-ispolzuemye-pri-reanimatsii-i-nekotoryh-neotlozhnyh-sostoyaniyah-instruktsiya-po-primeneniyu.html

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ЭЛЕКТРОННОЕСПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГЛАВА 6

Сердечно-легочная реанимация – это комплекс мероприятий направленных наоживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания

Наиболее частыми первичными причинами остановки кровообращения служат фибрилляция желудочков,гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия и, реже,электромеханическая диссоциация и асистолия.

Первичная остановка дыхания такжеможет вызывать остановку кровообращения, но она крайне редко диагностируется надогоспитальном этапе, так как к моменту оказания помощи чаще всего ужерегистрируется асистолия или фибрилляция желудочков.

Вторичныепричины – это постконверсионные ритмы, возникающие после попыток восстановлениясердечной деятельности.

Сердечно-легочная реанимация состоит из двух совершенно независимых, новзаимодополняющих этапов оказания помощи: это основные и специализированные реанимационные мероприятия.

Основныереанимационные мероприятия проводятся вне зависимости от причины остановкикровообращения и включают в себя поддержание кровообращения (непрямой массажсердца), а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточногоуровня вентиляции легких (проведение ИВЛ).

Вероятность сохранения жизни пациентав случае остановки кровообращения обратно пропорциональна периоду времени, отостановки кровообращения до времени начала реанимационных мероприятий.Проведение основных реанимационных мероприятий показано во всех случаяхостановки кровообращения.

Специализированныереанимационные мероприятия требуют использования лекарственных средств иреанимационного оборудования, но не исключают, а лишь дополняют основные.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственныхпрепаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимоподнимать руку для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюсвведением некоторого объема жидкости (для его «проталкивания»).

С целью обеспечения доступа в центральную вену предпочтительно катетеризироватьподключичную или внутреннюю яремную вены, т.к. введение лекарственных препаратовв бедренную вену имеет недостатки, характерные для периферического доступа:замедленная доставка препарата к сердцу и уменьшение его концентрации.

Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, тоадреналин, атропин,лидокаин можно вводить зондом в трахею.

При этомпрепарат разводится на 10 мл физиологического раствора и его доза должна быть в2-2,5 раза больше чем при в/в введении.

Конец зонда должен находиться ниже концаинтубационной трубки и после введения препарата необходимо выполнитьпоследовательно 2-3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) дляраспределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечное введение – “путь отчаяния”, применяется лишь при отсутствиидругого способа введения лекарственных средств.

АДРЕНАЛИН (АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД, АДРЕНАЛИНА ГИДРОТАРТРАТ) – неселективныйагонист альфа и бета адренорецепторов, известный с начала ХХ века, остается посути единственным эффективным лекарственным средством (I класс) всердечно-легочной реанимации.

Преимущество адреналина в этой ситуацииобусловлено именно его неспецифичностью. Так воздействие на бета1-адренорецепторы вызывает кардиотонический эффект, и в то же время влияние набета2-адренорецепторы вызывает дилатацию коронарных артерий,увеличивая тем самым перфузию миокарда.

Влияние адреналина на a-адренорецепторывызывает вазоконстрикцию периферического сосудистого русла и повышение АД.

Будучи биогенным амином, адреналин быстро и полностью разрушается в ЖКТ, поэтомуприменяется только парентерально.

Однако, при остановке кровообращения,внутримышечное и подкожное введение совершенно неприемлемы, посколькунаступление эффекта в условиях сердечно-легочной реанимации должно бытьнезамедлительным и в первую, очередь стимулировать рецепторы сердца.

Адреналинбиотрансформируется во всех органах и тканях путем метилирования идезаминирования, неактивные метаболиты выводятся почками.

До настоящего времени нет данных об оптимальной дозе адреналина присердечно-легочной реанимации. Высокие дозы адреналина (10-15 мг) можноиспользовать в случае длительной остановки кровообращения, отсутствии эффекта отстандартной дозы (1-5 мг в/в) и тогда, когда “нечего терять”.

ЛИДОКАИН является антиаритмическим препаратом Ib группы, местным анестетиком.При сердечно-легочной реанимации применяется как антифибрилляторный препарат.Раствор лидокаина совместим с растворами адреналина.

АТРОПИН (АТРОПИНА СУЛЬФАТ) – неспецифическийхолиноблокатор, с преимущественным действием на м-холинорецепторы. Присердечно-легочной реанимации важным является уменьшение вагусного (тормозящего)влияния на сердце (увеличение ЧСС).

Из “положительных” побочных эффектов следует отметить снижение секреторнойактивности бронхиального дерева, уменьшение ларинго- и бронхоспазма. Послеиспользования атропина невозможно (или практически невозможно) оценить состояниеЦНС по размеру зрачков и их реакции на световые раздражители, в связи свыраженным и продолжительным мидриатическим действием.

Атропин легко и быстро всасывается из ЖКТ, в течение 2 ч 80% препарата выводитсяс мочой.

НАТРИЯ БИКАРБОНАТ, НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ – щелочной раствор с рН 8,1,способствующий уменьшению (компенсации) метаболического ацидоза, но придыхательном ацидозе и/или отсутствии адекватной вентиляции легких, за счетнакопления CO3+, способный усугублять нарушения КЩС.Применяют в виде 4% раствора. Следует помнить, что смешивание в шприце или дажекатетере бикарбоната натрия с практически любыми другими препаратами вызываетинактивацию (адреналин и др.) или осаждение (раствор СаCl и др.).

Показания к применению бикарбоната натрия в настоящее время значительноограничены (см. ниже).

ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ Для проведения инфузионной терапии и разведениялекарственных средств во время сердечно-легочной реанимации рекомендуетсяизотонический растворхлорида натрия. 5% раствор глюкозы может оказатьнеблагоприятное воздействие на ЦНС вследствие гипергликемии.

ТАКТИКА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЭФФЕКТИВНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙТАХИКАРДИИ

1) Основным способом лечения фибрилляции желудочков является электрическаядефибрилляция. Начальная энергия разряда составляет 200 – 360 Дж . Приотсутствии электрического дефибриллятора допустимо выполнять прекордиальныйудар.

2) При сохранении фибрилляции желудочков повторяют электрический разряд.

3) При неэффективности – возобновляют основные реанимационные мероприятия,производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ.

4) Адреналин 1 мг в/в струйно каждые 3 – 5 мин.

5) Возрастающие дозы адреналина 1-3-5 мг в/в каждые 3 минуты, или применениепромежуточных доз 2-5 мг в/в каждые 3-5 минут.

6) Если в течение 1 минуты не восстановлен ритм, то выполняется электрическаядефибрилляция разрядом 360 Дж.

7) При продолжающейся фибрилляции желудочков используют антиаритмическиепрепараты:

Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно повторяют через 3-5 мин. В случае восстановлениякровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.

Сульфат магния 1-2 г в/в в течение 1-2 мин.

Предпочтение сульфату магния можно отдать в случае заведомой гипомагниемии,желудочковой тахикардии типа torsade de pointes («пируэт»).

Бикарбонат натрия вводят в/в 1 мэкв/кг, повторяя введение 0,5 мэкв/кг каждые10 мин при сохраняющейся в течение продолжительного времени остановкикровообращения.

Рекомендуется чередовать введение лекарственных препаратов с разрядамидефибриллятора по схеме: “лекарство – разряд – лекарство – разряд”.

Следует отметить, что развитие асистолии после электрической дефибрилляции можетбыть обусловлено выраженной ваготонией (см. ниже).

ТАКТИКА ПРИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЭФФЕКТИВНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА

Гемодинамически неэффективная электрическая активность миокарда – это условныйтермин, объединяющий разнородную группу нарушений ритма сердца:электромеханическую диссоциацию, желудочковые замещающие ритмы, медленныйидиовентрикулярный ритм, брадиаритмии.

Они характеризуются неэффективнымкровообращением при регистрируемой на ЭКГ электрической активности миокарда,отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Практическиеподходы к лечению позволяют рассматривать эти нарушения ритма в одном разделе.

К сожалению, прогноз при этом виде нарушений ритма плохой, если не устраненапричина, вызвавшая остановку кровообращения.

К причинам, вызывающимгемодинамически неэффективную электрическую активность миокарда относят: гиповолемию, гипоксию (наиболее часто), гипотермию, ацидоз, массивную ТЭЛА,тампонаду сердца, гиперкалиемию, передозировку лекарственных средств, обладающихкардиодепрессивным действием (трициклические антидепрессанты и др.), а такжеятрогенные осложнения, такие как напряженный пневмоторакс.

Лечение

1) Основные реанимационные мероприятия – ИВЛ, непрямой массаж сердца.

2) Адреналин 1 мг в/в струйно каждые 3 – 5 минут.

3) Атропин 1 мг в/в струйно.

4) Допамин в дозе 5 – 20 мкг/кг мин (разводится 200 мг препарата на 400 млфизиологического раствора).

5) Электрокардиостимуляция.

6) Бикарбонат натрия в/в 2-4 г (50-100 мл 4% раствора), повторяя введение 2 гкаждые 10 мин. Показано при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, передозировкетрициклических антидепрессантов; затянувшейся остановке кровообращения >2 мин);при длительной остановке кровообращения и отсутствии адекватной вентиляциилегких.

ТАКТИКА ПРИ АСИСТОЛИИ

Тактика лечения этой причины остановки кровообращения практически не отличаетсяот изложенной выше.

Необходимо обратить внимание на следующее: ЭКГ в одномотведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может симулировать асистолиюи поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ.

Электрическая дефибрилляция при асистолии не показана, в связи с тем чторазряд может лишь усилить ваготонию.

Лечение:

1) Основные реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца и ИВЛ.

2) Адреналин 1 мг внутривенно струйно каждые 3 – 5 минут.

3) Атропин 1 мг внутривенно струйно, повторные введения каждые 3 – 5 минут дообщей дозы 0,04 мг/кг.

4) Допамин в дозе 5 – 20 мкг/кг мин (разводится 200 мг препарата на 400 млфизиологического раствора).

5) Электрокардиостимуляция (при асистолии может применяться трансторакальнаястимуляция).

6) Бикарбонат натрия в/в 2-4 г (50 – 100 мл 4% раствора), повторное введение 2 гкаждые 10 мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

1. Убедиться в адекватной вентиляции легких (проходимость дыхательных путей,симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки, оценить цвет кожныхпокровов).

2. Начать инфузию лидокаина со скоростью 2-3 мг/мин.

3. По возможности выявить патологическое состояние приведшее к остановкекровообращения и начать лечение основного заболевания.

Источник: https://gabr.org/cito/reanimatzia.htm

Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе | #12/02 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Сердечно-легочная реанимация — это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания. Своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и, возможно, наступление биологической смерти.

Большинство случаев внезапной смерти имеют кардиальную причину.

Основными признаками остановки кровообращения являются потеря сознания, остановка дыхания и отсутствие пульса (следует оценивать наличие пульса на сонных артериях).

Сердечно-легочная реанимация (СРЛ) состоит из двух основных частей.

• Основные реанимационные мероприятия (ОРМ) или неспецифическая реанимация. Проводится вне зависимости от причины остановки кровообращения и включает в себя поддержание кровообращения (наружный массаж сердца с частотой 80—100 компрессий в минуту следует производить, положив больного на твердую поверхность), а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного уровня вентиляции легких (искусственная вентиляция легких — 12 вдохов в минуту методами «рот в рот», «рот в нос» или с помощью дыхательного мешка). Начинать реанимацию следует со вдоха, а затем, в том случае если реанимацию проводит один человек, осуществлять 12—15 компрессий на 2 вдоха, если же два человека — 5 компрессий на один вдох. Вероятность сохранения жизни пациента в случае остановки кровообращения обратно пропорциональна времени, прошедшему до момента начала реанимационных мероприятий.

Алгоритм действий при проведении ОРМ представлен на рис. 1.

• Специализированные реанимационные мероприятия — использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения. Эти мероприятия не исключают, а дополняют ОРМ.

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР

Внутривенный.

При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). С целью обеспечения доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею.

При этом препарат разводят на 10 мл физиологического раствора, и его доза должна быть в 2–2,5 раза больше, чем при внутривенном введении.

Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки; после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечный. «Путь отчаяния» применяется лишь в том случае, если невозможен другой способ введения. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как при использовании этого способа в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Тактика реанимации при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии

Начинать реанимацию необходимо с ОРМ и электрической дефибрилляции (ЭДФ). Дефибрилляцию начинают с разряда мощностью 200 Дж. При сохранении фибрилляции снова используют разряд, но более высокой мощности — 200—300 Дж, затем — 360 Дж. Начинать реанимационные мероприятия сразу с разряда максимальной мощности не следует, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.

При неэффективности вышеперечисленных мероприятий возобновляют ОРМ, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин в дозе 1 мг каждые 3—5 минут; можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—3—5 мг каждые 3—5 минут или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 минут. Адреналин можно заменить вазопрессином, который вводится в дозировке 40 мг в вену однократно.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:

• лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин;
• амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг);
• прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг);
• сульфат магния 1-2 г в течение 5 минут, при необходимости введение можно повторить через 5-10 минут при тахикардии “пируэт”.

После введения лекарства 30—60 секунд проводят ОРМ, а затем повторно проводят ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели). Рекомендуется чередовать введение лекарств с ДФ по такой схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин — ЭДФ (360 кДж) —антиритмик — ЭДФ (360 кДж) — адреналин и т. д. Можно использовать не один, а три разряда максимальной мощности. Количество ЭДФ не ограничено.

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков представлен на рис. 2.

Широко практиковавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время применяется значительно реже из-за ограниченных показаний:

• затянувшиеся (более 15 минут) реанимационные мероприятия;
• отравление трициклическими антидепрессантами;
• выраженный ацидоз;
• гиперкалиемия.

Бикарбонат натрия вводится в дозе 1 мэкв/кг в вену (в среднем 140–180 мл 4%-ого раствора).

Тактика при электромеханической диссоциации

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

К сожалению, прогноз при этом виде нарушения деятельности сердца плохой, если не устраняется причина, вызвавшая остановку кровообращения (ацидоз, гиповолемия, гипоксия, гипотермия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс).

Лечение ЭМД включает ОРМ, внутривенное введение адреналина — 1 мг каждые 3—5 минут и атропина 1 мг каждые 3—5 минут, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину ЭМД.

Тактика при асистолии

Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от схемы лечения ЭМД. Необходимо обратить внимание на то, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ.

Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но даже вредна, так как она усиливает ваготонию. Лечение включает ОРМ, в вену вводится адреналин — 1 мг каждые 3—5 минут, атропин — 1 мг каждые 3—5 минут, проводится электрокардиостимуляция, на 15-й минуте реанимации показано введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии.

Алгоритм действий при асистолии представлен на рис. 3.

Заключение

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

• убедиться в том, что имеет место адекватная вентиляция легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки; оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра убедиться, что сатурация кислородом составляет не менее 90%);
• продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;
• попытаться выявить, какое патологическое состояние привело к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук О. Н. Ткачева

МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2002/12/4529905