Предоперационная подготовка при перитоните

Противопоказания к операции при перитоните

Предоперационная подготовка при перитоните

Хронический перитонит – длительно протекающее воспаление брюшины, вызванное действием различных причин. Выделяют несколько форм патологии, которые отличаются по клиническим проявлениям и методам лечения.

Основные симптомы: периодические болевые ощущения в области живота, диспепсические явления, нарушения стула, мочеиспускания, слабость, повышение температуры, бледность кожных покровов.

Диагностика заключается в сборе анамнеза, внешнем осмотре, проведении анализа крови, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографии органов брюшной полости, лапаротомии. Лечение медикаментозное и хирургическое, назначается в индивидуальном порядке.

Хронический перитонит

Хронический перитонит – это вялотекущее, но неуклонно прогрессирующее инфекционное или асептическое воспаление брюшины, представляющее угрозу для жизни пациента. По данным статистки, патология встречается с частотой от 0,05% до 0,3%.

Несмотря на достижения медицины, проблема перитонитов не теряет своей актуальности. Это связано с высокими показателями смертности, недостаточно изученным патогенезом.

Вначале ХХ века летальность доходила до 80-100%, но в наше время, благодаря современным лекарственным препаратам, оперативной помощи и адекватной терапии, этот показатель составляет 15-19%.

Основными причинами заболевания являются деструктивно-воспалительные болезни органов брюшной полости (примерно 80%), а также осложнения после операций. Эта патология особенно тяжело протекает в детском возрасте и, по данным некоторых авторов, в 70% случаев служит причиной развития сепсиса и полиорганной недостаточности у детей.

Причины хронического перитонита

Хронический перитонит может быть первичным или вторичным. Первичная форма патологии развивается вследствие длительно текущего воспалительного процесса различной этиологии. Вторичный хронический перитонит является осложнением заболеваний органов брюшной полости, хирургических манипуляций, нередко к его развитию может привести хронизация острого процесса.

Наиболее частая причина патологии – проникновение микроорганизмов в брюшную полость в результате их распространения с током крови и лимфы либо при воспалении и нарушении целостности внутренних органов (аппендикса, кишечника, женских половых органов, желудка и т. п.).

Основной возбудитель хронического перитонита – микобактерия туберкулеза, реже пневмококки и грибы (в частности, актиномицеты).

Но иногда заболевание может появиться из-за агрессивного воздействия биологических жидкостей (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, кровь, моча), химических соединений, длительного давления и трения, попадания инородных предметов, которые вызывают развитие асептического воспаления. Научно доказано, что примерно через 6-8 часов происходит присоединение бактерий.

Патогенетические механизмы развития перитонита до конца не изучены, но большое значение имеют следующие аспекты: процесс ограничения патологического очага, иммунный ответ, расстройства функции брюшины, эндотоксикоз.

Симптомы хронического перитонита

Симптомы хронического перитонита слабо выражены или стерты.

Клинические признаки связаны с длительной интоксикацией организма, формированием спаек и дисфункцией внутренних органов, поэтому пациенты предъявляют жалобы на похудение, усиление потливости, постоянное повышение температуры тела до 37,5°С, нарушения стула, периодические болезненные ощущения в области живота, вздутие живота. Очень редко у больных регистрируется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины — эти признаки больше характерны для острого процесса.

Клиническая картина патологии зависит от ее формы. Чаще всего встречается экссудативный, адгезивный, туберкулезный хронический перитонит. По степени распространенности воспаления различают местный и разлитой перитонит (последний практически всегда развивается при острых процессах).

Экссудативный тип характеризуется медленным скоплением серозной жидкости в брюшной полости, которая иногда достигает значительных объемов. Чаще всего пациенты не в состоянии указать время наступления заболевания. При этой форме заметно ухудшается общее самочувствие, развивается слабость, редко повышается температура.

При адгезивном (спаечном, фиброзном) перитоните формируются обширные спайки и плотные рубцовые тяжи. Они преимущественно связаны с теми органами, где длительно протекает воспалительный процесс.

Первоначально патология никак себя не проявляет, но когда спайки и тяжи затрудняют опорожнение полых органов (желудка, кишечника, матки, мочевого пузыря) и нарушают их функции, развивается ясная клиническая картина. Резко ухудшается общее состояние, регистрируются диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, изменение стула).

Появляется острая боль в области живота, непроходимость кишечника, становится невозможным мочеиспускание, отсутствуют менструации и т. п.

Туберкулезный перитонит — довольно редкое явление. Он протекает в различных формах или их сочетаниях: экссудативной с образованием значительного количества жидкости, сухой с формированием опухолеподобных бугров, язвенно-гнойной с множественными спайками, между которыми располагаются творожистые очаги распада.

Больные жалуются на периодические боли в области живота. Скопление жидкости приводит к развитию одышки во время ходьбы и сердцебиения, напряжению передней брюшной стенки.

Постепенно появляется бледность кожных покровов, повышается температура, уменьшается масса тела, нарушается деятельность кишечника, усиливается потливость, ухудшается аппетит.

Источник: https://barhmel.ru/protivopokazanija-k-operacii-pri-peritonite/

Хирургическое лечение острого перитонита

Предоперационная подготовка при перитоните

Острый перитонит – одно из наиболее опасных заболеваний органов брюшной полости, которое является крайне значимой и сложной проблемой в неотложной хирургии. Именно поэтому лечение гнойных перитонитов представляет трудность для практической хирургии.

По данным разных авторов, острый перитонит встречается у 3,1% – 43,1% общего количества больных, госпитализированных в хирургические стационары, а летальность при развитии различных форм острого перитонита сохраняется на высоком уровне и составляет от 9,2% до 71,7%.

В настоящее время основные положения комплексного лечения острого перитонита выглядят следующим образом: адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы:

  • выбор метода обезболивания;
  • широкая лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита;
  • тщательная санация брюшной полости;
  • декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
  • выбор метода завершения операции;
  • многоцелевая послеоперационная.

На сегодняшний день целесообразность и необходимость предоперационной подготовки при остром перитоните доказана и не является предметом дискуссий.

Длительность и объём предоперационной подготовки зависят от причины перитонита и стадии течения.

В случаях острого перитонита реактивной стадии применяется кратковременная подготовка (1-2 часа), больные острым перитонитом токсической и терминальной стадии подлежат более длительной предоперационной подготовке (от 2 до 6 и более часов).

Наличие внутреннего кровотечения определяет показания к экстренной неотложной операции на фоне массивной трансфузии жидкости. Весь комплекс предоперационных мероприятий при остром перитоните можно разделить на диагностический и лечебно-корригирующий этапы.

Диагностический этап предоперационной подготовки

Включает в себя, помимо диагностики перитонита, выявление сопутствующей патологии и степени нарушения жизненно важных функций (дыхательной, сердечной деятельности, выделительной и т.д.), а также выявление степени нарушения гомеостаза.

Необходимо следить за динамикой артериального и центрального венозного давления, а также произвести электрокардиографию и некоторые гемодинамические пробы (например, Штанге, Генча, Мотта, Бараха и т.д.

), что является достаточно информативным исследованием сердечной деятельности.

Лечебно-корригирующую

Терапию в предоперационном периоде можно представить в виде следующей схемы:

  • борьба с болевым синдромом;
  • декомпрессия желудка и, по возможности, толстой кишки;
  • устранение метаболического ацидоза;
  • коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;
  • коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
  • коррекция анемии;
  • устранение нарушений микроциркуляции;
  • коррекция белковых расстройств;
  • антибактериальная терапия;
  • терапия, направленная на улучшение функций паренхиматозных органов (в первую очередь, печени и почек);
  • антиферментная терапия;
  • непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация).

Тяжёлые функциональные расстройства органов и систем объясняют необходимость серьёзного отношения к методу анестезиологического пособия.

В данной ситуации предпочтение отдаётся общему обезболиванию, интубации трахеи с искусственной вентиляцией лёгких и хорошей мышечной релаксации брюшной стенки, Весьма эффективным является перидуральная анестезия как на этапе проведения операции, так и в послеоперационном периоде.

В настоящее время в отношении хирургического доступа при остром перитоните мнение абсолютного большинства хирургов едино-срединная лапаротомия. В процессе операции может возникнуть необходимость в дополнительных разрезах с целью предупреждения инфицирования брюшной полости.

После вскрытия брюшной полости одним из важных моментов операции является выполнение новокаиновой блокады рефлексогенных зон. При тяжёлых формах острого перитонита рекомендуется проводить тотальную пролонгированную забрюшинную нейровегетативную блокаду по Бенсману.

С 90-х годов в Украине стал применяться и находит все больше сторонников лапароскопический метод лечения перитонита, направленный на устранение его источника, санацию и дренирование брюшной полости.

Существует два вида эндоскопических вмешательств при данной патологии: радикальная лапароскопия и диагностическая лапароскопия с конверсией на лапароскопически ассистированную минилапаротомию.

В послеоперационном периоде по показаниям производят плановые релапароскопии и санации брюшной полости с интервалом 2-3 суток.

Лапароскопические операции стали основными при гинекологическом и панкреатогенном перитоните. Затем, после оценки экссудата, если количество выпота достаточно велико, следует максимально освободить брюшную полость от патологической жидкости с помощью электроотсоса или марлевых тампонов, и только после этого приступить к поэтапному обследованию органов с целью выявления источника перитонита.

После выявления источника патологического процесса приступают к его надёжной ликвидации с помощью наименее травматичного и легко исполнимого хирургического пособия.

В случае, если удалить источник перитонита не представляется возможным, его следует надёжно отграничить тампонами от свободной брюшной полости.

Третьим вариантом ликвидации источника перитонита является его дренирование, показанием к которому служат неудалимый гнойно-некротический очаг в брюшной полости и распространение гнойно-некротического процесса на забрюшинную клетчатку.

После удаления источника перитонита главной целью является максимальная деконтаминация поверхности париетальной и висцеральной брюшины.

На сегодняшний день наиболее распространённым и признанным практически всеми хирургическими школами способом интраоперационной одномоментной санации остаётся промывание брюшной полости с помощью антисептиков и растворов антибиотиков.

В то же время, в литературе встречаются и отрицательные мнения об интраоперационном промывании брюшной полости из-за боязни распространения инфекции по ней. У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением пероксида водорода.

Атомарный кислород, образующийся при контакте пероксида водорода с брюшиной подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию. Эффективно применение и физических методов санации брюшной полости. В последние годы ряд авторов предлагают использовать ультразвуковую низкочастотную кавитацию аппаратом УРСК-7Н-18.

В качестве озвучиваемой среды используют раствор фурацилина, водный раствор хлоргексидина, раствор фурагина или антибиотиков широкого спектра действия.

Положительным эффектом также обладают ультрафиолетовое облучение брюшной полости, лазерное облучение брюшной полости, вакуумирование брюшной полости, струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, воздействие на брюшную полость пульсирующей струёй антибиотиков.

В последнее время определённое место в лечении распространённого гнойного перитонита отводят озону. Озонированные растворы с концентрацией озона 3-4 мг/л обладают бактерицидным, фунгицидным, вирусоцидным действием и улучшают кровоснабжение.

Описаны и положительные результаты применения физиотерапевтического потока аргоновой плазмы при остром перитоните. В своё время был период увлечения детергентами в целях механической обработки брюшной полости. Однако в настоящее время использование поверхностно активных веществ признано анахронизмом.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития эндогенной интоксикации является поражение печени при распространенных формах перитонита и, в частности, угнетение монооксигеназной системы (МОС) органа.

В связи с этим применяются простые электрохимические системы с использованием различных переносчиков кислорода – непрямое электрохимическое окисление крови. Одним из таких переносчиков кислорода является гипохлорит натрия (NaClO), получаемый путем непрямого электрохимического окисления из изотонического раствора хлорида натрия в аппаратах ЭДО-4, ЭДО-3М.

Однако нужно сказать, что, хотя при остром перитоните одномоментная санация брюшной полости на операционном столе является базовым элементом лечения, она должна «переходить» в один из вариантов продлённой санации.

Важным этапом лечения острого перитонита является интраоперационная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В различных случаях с этой целью может применяться как назоинтестинальная интубация, так и наложение стом.

В настоящее время существует несколько вариантов завершения операции при остром перитоните.

Наиболее предпочтительным вариантом окончания операции, по мнению большинства авторов, особенно при распространённых формах заболевания, является перитонеостомия, которая является достаточно высокоэффективным средством, позволяющим добиться выздоровления этой крайне тяжелой категории больных.

Благодаря перитонеостомии можно регулировать внутрибрюшное давление, снижается травматизация тканей операционной раны, предупреждается нарушение микроциркуляции мягких тканей, что способствует профилактике гнойных осложнений, позволяет не применять дорогостоящих материалов и устройств.

Часто применяется традиционное дренирование брюшной полости несколькими дренажами с глухим швом лапаротомной раны и массивной послеоперационной антибиотикотерапией. Описаны методики проточного, фракционного и комбинированного перитонеального лаважа.

Гораздо реже применяются пролонгированная релапаротомия и глухое ушивание лапаротомной раны без дренажей.

Встречается способ раздельного автономного микроирригаторнополосочного дренирования брюшной полости, согласно которому каждую область, пазуху, канал и сумку брюшной полости необходимо дренировать раздельно микроирригатором (для последующего введения диализата) и широкой резиновой полоской (для оттока экссудата). В литературе можно найти описание метода аспирационного дренирования по А.И. Генералову при аппендикулярных перитонитах, согласно которому проводится дренаж через дополнительный прокол и ушивание операционной раны наглухо, что позволяет избежать нагноения основной раны и развития эвентраций.

Описан метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости по Микуличу-Макоха гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией.

Этот способ, благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В-зависимых зон), способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

Многоцелевая послеоперационная терапия направлена на коррекцию гомеостаза путём внутривенных и внутриартериальных инфузий белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальную, иммунокорригирующую и дезинтоксикационную терапию с использованием методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, оксигенация аутокрови и гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральное подключение ксеноселезёнки и ксенопечени) и квантовой терапии, энтеросорбции, ультразвука, наружной абдоминальной гипотермии, рефлексотерапии, ИВЛ, лечение, направленное на восстановление функции кишечника, а также на профилактику послеоперационных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Хорошие результаты при лечении острого перитонита отмечаются при введении антибактериальных препаратов непосредственно в лимфатическое русло.

Эффективным путём коррекции нарушений гомеостаза при остром перитоните может быть проведение комплексной терапии с применением 400 мл 1,5% раствора реамберина с добавлением ex tempore 1 мл 0,005% раствора имунофана, а также 10 мл пентоксифиллина. При лечении острого перитонита может использоваться низкоинтенсивное лазерное излучение.

Имеются два основных патогенетических направления действия фотонной энергии у больных с перитонитом: стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта и оптимизация процессов репаративной регенерации брюшины.

В клинической практике используются отечественные установки инфракрасного лазерного излучения “Узор” и “РИКТА” с длиной волны 890 нм, частотой следования импульсов 50 и 150 Гц, средней мощностью излучения 5 и 3 мВт, соответственно.

Наиболее благоприятные сроки для использования лазерного воздействия: первые-вторые сутки после операции. Экспозиция для каждого поля лазерного воздействия составляет 1 минуту Облучение проводится с четырех полей: правой подвздошной области, правой мезогастральной области, области эпигастрия и левой мезогастральной области. Обычно на курс лазеротерапии достаточно 2-3 сеансов облучения, проводимых ежедневно.

Несмотря на большое количество вариантов лечения острого перитонита, летальность при данном заболевании сохраняет высокие показатели.

Поэтому поиск новых подходов и способов лечения заболевания брюшины остаётся крайне актуальным и в перспективе позволит повысить эффективность терапии, увеличить частоту благоприятных исходов, снизить частоту осложнений, уменьшить экономические затраты, облегчить контроль за лечением.

Источник: http://meddoc.com.ua/xirurgicheskoe-lechenie-ostrogo-peritonita/

Перитонит при гинекологической патологии

Предоперационная подготовка при перитоните

Гинекологический перитонит – это вторичное заболевание, которое развивается преимущественно в послеоперационный период (после кесарева сечения, реже – после гинекологических операций); при разрыве гнойных воспалительных опухолей (пиосальпинкс, гнойный параметрит); при распространении инфекции лимфогенным и гематогенным путями из воспалительных очагов. Иногда перитонит – это проявление генерализованной септической инфекции.

Классификация перитонита

Различают первичный и вторичный перитонит. Первичный перитонит возникает при проникновении инфекции или каналикулярным путем из вагины в матку, маточные трубы и в брюшную полость, или гемато – и лимфогенно. Вторичный перитонит развивается в результате попадания инфекции из абсцессов внутренних половых органов.

Клиника пельвиоперитонита

В течении перитонита различают три фазы: реактивную, токсическую и терминальную.

Реактивная фаза перитонита наслаивается на заболевание, которое стало причиной развития перитонита. Больные жалуются на боль в животе, жажду, одышку, отрыжку, тошноту и рвоту. Язык сухой, обложен. Наблюдаются общая слабость, вздутие живота, грудной тип дыхания.

Затем появляются напряжение мышц живота, выпот в брюшную полость, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Рвота становится частой, организм больной обезвоживается.

Есть признаки общей интоксикации: сухость во рту при отсутствии жажды, возбуждение, тахикардия, тахипноэ, которые не соответствуют температуре.

При реактивной фазе гинекологического перитонита (после кесарева сечения и др.

) ход нередко характеризуется стертой картиной местной симптоматики, острым началом с высокой температурой (38-40С), частым пульсом, одышкой.

При этом наблюдается умеренный метеоризм, симптом Щеткина-Блюмберга слабовыраженный, задержки стула нет. В таких случаях нужно следить за частотой пульса (120-140 уд/мин), парезом кишечника и наличием випота в брюшную полость.

Реактивная фаза переходит в токсическую, для которой характерна интоксикация, нарастает и клинически проявляется возбуждением, дезориентацией, в дальнейшем адинамией, что сменяется прострацией. Вид больной выстраданный, наблюдаются цианоз кожи, частый нитевидный пульс, низкое артериальное давление, высокий лейкоцитоз.

Токсическая форма переходит в последнюю фазу перитонита-терминальную, главными симптомами которой являются адинамия, заторможенность, полная дезориентация, «маска Гиппократа».

Отмечаются парез кишечника, резко нарушен обмен веществ, организм прогрессивно теряет белки, соли, жидкость, резко снижается диурез. Прогрессируют вегетативные расстройства – учащается пульс и дыхание, снижается артериальное давление.

При данной фазе перитонита прогноз неблагоприятный.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита основывается на клинической картине и лабораторном исследовании крови.

При затруднении в ранней диагностике проводят рентгенологическое обследование: для накопленной в петлях кишечника жидкости характерны горизонтальные уровни, которые из-за отсутствия перистальтики не меняют своего расположения (чаши Клейбера). В неясных случаях проводят пункцию заднего свода влагалища.

Лечение перитонита

Выделяют общую и местную терапию перитонита. Первую проводят путем коррекции водно-электролитного баланса, кислородно-щелочного равновесия, белкового обмена; восстановление нарушенной функции внутренних органов; борьбы с инфекцией и интоксикацией.

Местная терапия включает раннее удаление очага инфекции и борьбу с паралитической кишечной непроходимостью. Лечение перитонита этапное и включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, интенсивную терапию в послеоперационный период.

При установлении диагноза единственным методом лечения диффузного перитонита является хирургическое вмешательство, задачей которого является: -удаление источников инфекции (гнойные опухоли яичников и маточных труб, абсцессы в параметральной клетчатке, удаление матки); -удаление токсических веществ из брюшной полости. Для профилактики пареза кишечника рекомендуется метод постоянного отсасывания кишечного содержимого с помощью трансназального зонда, который вводят через желудок.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка должна длиться не более 1,5-2 часа.

Она включает пункцию и катетеризацию подключичной вены и внутривенное введение антибиотиков или замену ранее применяемых, а также проведение трансфузионнойтерапии в полном объеме под контролем ЦВД и диуреза.

В общем при подготовке к операции больному нужно перелить минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл реополиглюкина или гемодеза, 400 мл плазмы или альбумина и 400 мл солевого раствора с проведением трансфузионной терапии во время анестезии и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Борьба с шоком – срочное восстановление объема циркулирующей крови (введение плазмы, альбумина, реополиглюкина, 10-20 % глюкозы и др.), транквилизаторы и тому подобное. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз с введением мышечных релаксантов.

Основной особенностью любой операции при перитоните, который обусловлен воспалительными образованиями придатков матки, является ее атипичность из-за выраженности спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости, значительные изменения в тканях, которые окружают пораженные придатки, хотя при данной патологии характер спаек является различным.

Они могут быть рыхлыми (тогда восстановление анатомических взаимоотношений провести легче), или плотными. В таких случаях такое восстановление бывает длительным, нередко травмируются окружающие ткани и органы, возникает необходимость в проведении дополнительных вмешательств. Поэтому такие операции часто являются длительными и травматичными.

Для полноценной ревизии брюшной полости разрез передней брюшной стенки всегда должен быть нижнесрединним.

Для профилактики бактериально-токсического шока всем больным показано интраоперационное введение антибиотиков (внутривенно, в момент проведения каждого разреза).

Максимальная концентрация антибиотика в крови наблюдается через 15-30 минут после его внутривенного введения, то есть в момент операции, когда происходит выделение гнойного тубоовариального образования из спаек.

Целесообразно использовать цефалоспорины второй генерации (цефуроксим, зинацеф) в сочетании с метронидазолом или цефалоспорины 3 генерации (фортум или клафоран). В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная внутривенная терапия.

Важным моментом хирургического лечения перитонита является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости, окружающими тканями. Необходимо обязательно провести ревизию брюшной полости, определить состояние аппендикса и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Объем хирургического вмешательства зависит от следующих основных моментов: 1) характер процесса; 2) сопутствующей патологии половых органов; 3) возраста больной.

Источник: https://medjournal.info/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: