Портальная визуализация это

Трехмерная верификация дозиметрических планов при радиохирургии злокачественных новообразований в легком

Портальная визуализация это

№ 5 – 2012 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки

УДК 616.24-006:615.849-089

О.Ю. Аникеева1,2, О.А. Пашковская1, П.В. Филатов1, И.В. Бедный1, Е.С. Половников1,2

1ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ (г. Новосибирск)
2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)

В работе исследовались расчетные планы 10-ти пациентов, которым было проведено лечение опухолей легкого и метастазов в легкое. Осуществлялась проверка лечебных планов, выполненных методом ротационного объемно-модулированного облучения (VMAT). Лечение проводилось в режиме одно- либо трехкратного облучения дозой 15–20 Гр за фракцию.

Процедуры выполнялись на ускорителе Elekta Axesse, оснащенном устройством EPID. Верификация планов выполнялась при помощи устройства EPID и программного обеспечения DosimetryCheck. Среднее отклонение дозы в изоцентре для расчетных и измеренных планов составило 1,23 %.

Трехмерный γ-анализ показал γсред = 0,3 ± 0,02, γmax = 1,10 ± 0,12 и объем PTV с γ ≤ 1 равный 97,95 %.

Ключевые слова: радиохирургия; портальная дозиметрия; рак легкого; метастазы в легком; контроль дыхания пациента.

Авторы научной публикации

Аникеева Ольга Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: o_anikeeva@nricp.ru

Пашковская Оксана Александровна — инженер ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: oxana.pashkovskaya@gmail.com

Филатов Петр Валерьевич — медицинский физик отделения радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: p_filatov@nricp.ru

Бедный Игорь Витальевич — медицинский физик отделения радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: igor.bedny@nricp.ru

Половников Евгений Сергеевич — кандидат медицинских наук, врач-радиолог отделения радиотерапии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина», ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 333-14-70, e-mail: polovnikov@nricp.ru

Исходные данные исследования

Введение. Стереотаксическая радиохирургия — это прецизионное однократное подведение высоких доз ионизирующего излучения к небольшим патологическим образованиям обычно до 3 см. Этот метод лечения хорошо зарекомендовал себя при лечении опухолей и метастазов в легкое [3, 5]. Радиохирургия является неинвазивным методом лечения, не требует анестезии и госпитализации пациента.

Высокую конформность дозных распределений можно получить, применяя множество статических полей либо динамических арок [6]. Одной из таких методик является ротационное объемно-модулированное облучение (VMAT).

VMAT представляет собой методику лечения с использованием одной или нескольких арок вращения гантри с постоянно изменяющейся апертурой коллиматора, скоростью движения гантри и интенсивностью отпускаемой дозы.

VMAT позволяет существенно сократить время лечения, обеспечивая при этом высококонформное распределение дозы в облучаемом объекте [7, 8, 10].

Неотъемлемой частью обеспечения высокого качества лечения является дозиметрическая проверка расчетных планов [4].

Современные технологии в лучевой терапии, например, средства диагностики для определения объема мишени, 3D-системы планирования и новейшие ускорители могут применяться в полном объеме только при гарантии, что доза, получаемая пациентом, соотносится с расчетной.

Согласно международным рекомендациям МАГАТЭ [1], ошибка в поглощенной дозе должна быть не более 5 %, что соответствует 2–3 % общей погрешности при одном стандартном отклонении.

Цель данной работы состоит в оценке возможности использования устройства портальной дозиметрии для трехмерной дозиметрической предтерапевтической верификации VMAT планов при радиохирургическом лечении опухолей и метастазов в легкое.

Материалы и методы. Для лечения пациентов используются два ускорителя Electa Axesse, оснащенные многолепестковым коллиматором Beam Modulator, а также рентгеновской системой объемного формирования изображений (XVI) и устройством получения портальных изображений (EPID).

Beam Modulator — многолепестковый коллиматор с апертурой 16 × 21 см2 и шириной лепестков 0,4 см. Коллиматор оснащен оптически позиционируемой системой, обеспечивающей прецизионное положение лепестков и высокую точность подведения дозы.

XVI или рентгеновский объемный визуализатор позволяет получать трехмерное объемное изображение анатомических структур непосредственно перед лечебной процедурой. Таким образом, можно скорректировать положение мишени с учетом смещения внутренних органов. Использование XVI снижает ошибки при укладке пациентов, что позволяет уменьшить допуски при планировании облучения.

Ускорители оснащены устройствами для получения портальных изображений (EPID) под названием iViewGT. Electa IViewGT — это визуализирующее устройство на основе аморфного кремния.

Область регистрации составляет 41 × 41 см2, размер пикселя 0,25 мм.

EPID обеспечивает «мегавольтное» изображение с высоким разрешением и контрастностью для верификации лечения, которое осуществляется непосредственно в лечебном пучке.

Для расчета дозных распределений используется система планирования ERGO++. ERGO++ позволяет планировать лечение статическими и динамическими полями, методикой VMAT, радиохирургическое лечение и осуществлять инверсное планирование. Оно обеспечивает оптимальное трехмерное распределение дозы облучения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В качестве дополнительной системы позиционирования мишени для всех рассматриваемых пациентов использовалась система ABC (система контроля дыхания пациента). Метод заключается в том, что пациент делает глубокий вдох или выдох на определенный объем и установленное количество секунд.

Облучение и визуализация положения пациента происходит только во время задержки дыхания. Метод предполагает, что при одинаковых глубоких вдохах или выдохах очаг будет находиться в определенном и воспроизводимом положении.

Это позволило существенно сократить отступы от CTV, связанные c возможным сдвигом мишени, которые для легкого являются определяющими при выборе объема облучения.

Проведение исследования

Проверка заключалась в выполнении облучения EPID панели по рассчитанному лечебному плану. Во время движения гантри его положение измерялось при помощи инклинометра. Полученные изображения сравнивались с расчетными планами программой DosimetryCheck [2].

На первом этапе фиксировались изображения на EPID панели. Для определения интенсивности в каждой точке в единицах дозы проводилась калибровка EPID панели.

С этой целью перед каждой проверкой облучалось поле 10,4 × 10,4 см2 с дозой в 100 МЕ. Затем выполнялась обратная реконструкция дозных распределений.

Результаты. Были проанализированы 10 планов радиохирургического облучения при опухолях (метастазах) в легком, выполненные методом VMAT. В табл. 1 показан обзор верифицированных планов.

Обзор верификационных планов

  Локализация   Средний объем PTV, см3    Максимальный диаметр PTV, см   Доза, сГр   Энергия, МэВ   Точность в изоцентре, %   Число исследуемых планов
  SRS опухоль легкого  16,0  2,1  1500, 1800  6  1,36  4
  RS метастаза в легкое  11,7  1,8  2000  6  1,10  6
  1. Верификация дозы в изоцентре. На первом этапе была выполнена проверка по совпадению дозы в изоцентре. Сравнения дозы в точке показали, что значения, полученные на EPID панели и вычисленные при планировании, хорошо согласуются.

    Среднее отклонение составило 1,23 % (интервал 1,02–1,90 %). Данный результат отлично согласуется с протоколами, рекомендуемыми МАГАТЭ.

  2. Двумерная верификация:
    • сравнение профилей;
    • сравнение изодозных кривых.

Рис. 1. Сравнение профиля вдоль оси а) Х, б) Y, в) Z, проходящей через изоцентр.
Сплошной линией показана измеренная доза, точками — расчетная.

На рис. 1 видно хорошее совпадение в пределах мишени. На рис. 2 показан пример сравнения изодозных кривых для 70, 80, 95 и 100 %. Зеленым цветом показаны планируемые изодозные линии, пурпурным — рассчитанные программой DosimetryCheck.

Рис. 2. Сравнение изодозных кривых а) в трансверсальной, б) корональной, в) саггитальной проекциях. Показаны изодозы: 70, 80, 95 и 100 %. Зеленым цветом обозначены планируемые изодозы, пурпурным — рассчитанные программой DosimetryCheck

Рис. 2 демонстрирует хорошее совпадение изодозных кривых. Небольшие отклонения кривых объясняются различием алгоритмов вычисления дозы для системы планирования и программы реконструкции, а также аппаратными ошибками ускорителя и EPID панели.

  1. γ-анализ.
    Пример гистограмм γ-индекс/объем показан на рис. 3. Это распределение демонстрирует, что 100 % точек в исследуемом объеме имеет γ-индекс ≤ 1. Для 3-мерного γ-анализа γ ≤ 1 означает, что измеренная доза в точке либо согласуется в пределах 3 % с рассчитанной дозой, либо в пределах 3 мм есть точка с такой дозой.

Рис. 3. Распределение γ-индекс/объем. Черным цветом показано распределение для контура: а) PTV, б) CTV, в) спинной мозг, красным обозначаются области, где доза выше планируемой, голубым — ниже. Используется критерий 3 %, 3 мм, объема для вычисления γ-индекса на уровне 50 % изодозы

В табл. 2 показаны средние значения объема PTV с γ ≤ 1, γсред и γmax со стандартными отклонениями для исследуемых локализаций всей статистики пациентов.

  Локализация   % объема PTV с γ ≤ 1 P%   γсред   γmax
  SRS опухоли легкого  97,2 ± 1,5  0,32 ± 0,03  1,12 ± 0,14
  SRS метастаза в легкое  98,7 ± 1,1  0,28 ± 0,02  1,09 ± 0,11

Измеренные параметры позволили оценить хорошее качество дозиметрических распределений, полученных при помощи EPID панели, и сделать вывод о совпадении реальной дозы, отпускаемой ускорителем, с планируемой в пределах погрешностей, рекомендованных МАГАТЭ.

Результаты исследования

Обсуждение. Результаты работы демонстрируют возможность использования EPID панели для верификации VMAT планов радиохирургического облучения опухолей и метастазов в легком малого размера (менее 3 см).

Данный метод позволяет оценить реальную дозу, отпускаемую ускорителем.

Рассмотренный в работе способ верификации используется в нашем центре в качестве предтерапевтической проверки, так как имеет существенное преимущество по времени в сравнении с проверкой планов на фантоме и дозиметрических пленках.

Были проанализированы 10 планов облучения пациентов. Среднее отклонение дозы в изоцентре для расчетного и измеренного с помощью EPID панели планов составило 1,23 % (интервал 1,02–1,90 %).

Трехмерный γ-анализ показал γсред = 0,30 ± 0,02, γmax = 1,10 ± 0,12 и объем PTV с γ ≤ 1 равный 97,95 %.

Следующим этапом работы будет разработка метода in vivo дозиметрии для оценки дозы, получаемой пациентов в процессе лечения.

Список литературы

  1. Absorbed dose determination in external beam radiotherapy. An international code of practice for dosimetry on standards of absorbed dose to water. — 2000. — IAEA Report TRS-398 — International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria.
  2. A dose delivery verification method for conventional and intensity-modulated radiation therapy using measured field fluence distributions / Wendell Dean Renner [et al.] // Medical Physics. — 2003. — N 30. — Р. 2996-3005.
  3. Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer / B. Jeremic [et al.]. — Second edition. — Springer, 2011.
  4. Guidelines for the Verification of IMRT / Markus Alber [et al.]. — 2008. — Estro booklet, Brussels, Belgium.
  5. Hypofractionated stereotactic radiotherapy for medically inoperable stage I non-small cell lung cancer — report on clinical outcome and dose to critical organs / W.Y. Ng Alice [et al.] // Radiotherapy and Oncology. — 2008. — N 87. — Р. 24–28.
  6. Prescribing, recording and reporting : The International commission on radiation units and measurements. — 2010. — ICRU report N 83 : ICRU, Washington DC, USA.
  7. RapidArc volumetric modulated therapy planning for prostate cancer patients / F. Kjaer-Kristoffersen [et al.] // Acta Oncol. — 2009. — N 48. — Р. 227–232.
  8. Treatment of lung cancer using volumetric modulated arc therapy and image guidance. A case study / J. L. Bedford [et al.] // Acta Oncol. — 2008. — N 47. — Р. 1438–1443.
  9. Rapid delivery of stereotactic radiotherapy for peripheral lung tumors using volumetric intensity-modulated arcs / W. F. Verbakel [et al.] // Radiotherapy and Oncology. — 2009. — N 93. — Р. 122–124.
  10. Volumetric intensity-modulated arc therapy vs. conventional IMRT in head and-neck cancer : a comparative planning and dosimetric study / W. F. Verbakel [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2009. — N 74. — Р. 252–259.

Источник: https://cancercentersofia.ru/forpatient/nauchnye-publikatsii/trekhmernaya-verifikatsiya-dozimetricheskikh-planov-pri-radiokhirurgii-zlokachestvennykh-novoobrazov.html

Технологии и оборудование — Лучевая терапия

Портальная визуализация это

В нашем Центре используется ультрасовременное оборудование и самые современные протоколы лечения.

Технологии, применяемые в нашем Центре, основаны на использовании высокоточных линейных ускорителей, совмещенных с компьютерной томографией, в режиме реального времени.

Благодаря линейным ускорителям нового поколения, стало возможным более точное подведение дозы, щадящее здоровые органы и ткани.

Использование данной технологии значительно сокращает сроки лечения, уменьшает побочные эффекты и позволяет продлить срок жизни больного, избавив его в некоторых случаях от операции.

Топометрическая подготовка

Топометрическая подготовка проводится на широкоапертурном компьютерном томографе Toshiba Aquilion LB. Объемное дозиметрическое планирование осуществляется на планирующих станциях Monaco и XIО.

Для планирования лечения специалисты используют данные магнитно-резонансной (МРТ) и позитронно-эмиссионной (ПЭТ) томографии, это позволяет точно определить местонахождение и размер опухоли и провести лучевое лечение без нарушения важных функций здоровых органов.

3D тур по отделению

Компьютерный томограф Toshiba Aquilion LB с увеличенным диаметром гентри, плоской декой стола и независимым лазерным центратором используется для предлучевой подготовки пациентов с любыми локализациями злокачественных новообразований. На основе полученных изображений реконструируется трехмерная модель тела и новообразования, используемые в дальнейшем для объемного дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии.

Линейный ускоритель Elekta Preсise дает возможность надежно и с высокой точностью реализовать современные методики лучевой терапии. Аппарат может работать с фотонами и электронами различных энергий (6, 10, 18 МэВ).

Система портальной визуализации обеспечивает точность укладки пациента во время каждого сеанса лучевой терапии. Многолепестковый коллиматор позволяет подводить к облучаемому объему поле ионизирующего излучения максимально приближенное по форме к форме новообразования.

Все это позволяет реализовывать многочисленные методики лучевой терапии: от самых простых рутинных до сложных, включая лучевую терапию с модуляцией интенсивности.

Линейный ускоритель Elekta Аxesse имеет уникальную систему роботизированного управления положением пациента в пространстве для стереорадиохирургического лечения под визуальным контролем, систему рентгеновской объемной визуализации, устройство получения портальных изображений, для контроля качества укладки пациента, многолепестковый коллиматор. Наличие многолепесткового высокоскоростного коллиматора, позволяет формировать поле облучения соответственно форме опухоли и дополнительно защищать окружающие здоровые ткани. Elekta Axessе позволяет осуществлять лучевую терапию самых мелких и труднодоступных новообразований любой локализации, в т.ч. головы и шеи.

Линейный ускоритель Elekta Infinity.

Медицинский линейный ускоритель электронов Elekta Infinity относится к пятому поколению полностью цифровых систем для дистанционной лучевой терапии. Полная автоматизация рабочего процесса сокращает время лечения и полностью исключает ошибки в процессе облучения, вызванные человеческим фактором.

Позволяет точно и в кротчайшие сроки реализовывать любые современные методики радиотерапии: 3D, IMRT, VIMAT, лучевую терапию на фоне управления задержкой дыхания, радио- и стереохирургию. Линейный ускоритель Elekta Infinity отличается высокой точностью подведения пучка, до 0,5мм.

Это стало возможным благодаря новым алгоритмам синхронизации процессов получения изображения, позиционирования и управления функциями аппарата.

Сопряженная с линейным ускорителем система автоматического позиционирования пациента Clarity, принцип работы которой основан на ультразвуковом сканировании поверхности тела, позволяет в режиме реального времени корректировать минимальные подвижки тела во время сеанса лучевой терапии.

Аппарат для брахитерапии BEBIG Multisource HDR.

Multisource HDR (Германия) используется для реализации внутриполостной и внутритканевой лучевой терапии.

Аппарат работает с радиоактивным источником Co-60, имеющим период полураспада 5 лет 3 месяца, что позволяет реализовывать брахитерапию с высокой мощностью дозы за счет удаленного управления введением источника.

С помощью аппликаторов и катетеров очень маленький источник излучения подводится непосредственно в опухоль или в близлежащие ткани.

На аппарате Multisource HDR BEBIG (Германия) лечение проводят сертифицированные высококвалифицированные онкогинекологи-радиотерапевты, которые ведут пациентов на всех этапах лечения включая первичный поликлинический осмотр, постановку диагноза, оперативное лечение, химиотерапевтическое сопровождение, дистанционную и внутриполостную лучевую терапию.

Источник: https://rrcrst.ru/luchevaya-terapiya/texnologii-i-oborudovanie.html

Компьютерная томография (КТ) печени с контрастированием

Портальная визуализация это

Компьютерная томография (КТ) печени с контрастированием

Компьютерная томография (КТ) печени должна обязательно включать обычное, «нативное» сканирование и исследование с внутривенным усилением изображения, то есть проведение КТ печени с контрастированием.

Эти условия продиктованы как недостаточной чувствительностью метода к обнаружению очаговых изменений в органе при сканировании в естественных условиях, так и низкой специфичностью признаков различных патологических образований. Нормальные значения денситометрического показателя паренхимы печени составляют 40-70HU.

Денситометрический показатель патологических образований печени зависит от многих факторов, которые включают гистологическую структуру, степень васкуляризации, присутствие некроза, кровоизлияний, кальцификатов, жировой дегенерации.

Большая часть образований печени имеет денситометрический показатель ниже паренхимы печени, благодаря этому они отображаются на компьютерных томограммах. Однако если градиент плотности образований с окружающей паренхимой меньше 10HU, то их визуализация становится проблематичной.

Уменьшение градиента плотности может зависеть как от структуры самого образования, так и от снижения плотности паренхимы печении. Последнее происходит при часто встречающаяся диффузной жировой перестройке паренхимы. При этом создается фон, на котором гиподенсивные по своей природе образования становятся изо- или даже гиперденсивными.

При введении контрастного вещества в венозное русло, обычно в кубитальную вену, во всех тканях, кроме головного мозга, происходит его быстрая экстраваскулярная диффузия в межклеточное пространство, что ведет к повышению денситометрического показателя тканей.

Различие в кровоснабжении патологических и нормальных тканей вызывает повышение градиента диффузии. По этой причине образования с обильным кровотоком окрашиваются сильнее относительно паренхимы печени, а со слабым кровотоком – слабее или с некоторой задержкой.

Кт печени с контрастированием: что показывает и фазы

Графическое отображение динамики накопления контрастного вещества паренхимой печени и различными образованиями Графическое отображение динамики накопления контрастного вещества паренхимой печени и различными образованиями

Весь цикл прохождения контрастного вещества через печень при КТ с контрастированием можно разделить на три фазы:

  • артериальную фазу,
  • фазу портальной вены (или фазу перераспределения),
  • фазу равновесия.

Артериальная фаза

Артериальная фаза характеризуется быстрым повышением рентгеновской плотности в аорте, пик которой наступает в конце инъекции контрастного вещества.

В этой фазе увеличение денситометрического показателя неизмененной паренхимы печени наступает лишь в конце (поздняя артериальная фаза), и значение этого увеличения невелико, в то время как образования, имеющие обильное артериальное кровоснабжение, окрашиваются интенсивно. Продолжительность артериальной фазы 30-45 сек.

Фаза портальной вены

В фазе портальной вены, продолжительность которой до 2,5 мин, усиление в аорте быстро уменьшается, а в паренхиме печени возрастает ввиду диффузии контрастного вещества из сосудов (преимущественно из портальных вен) в межклеточное пространство печени.

В этой фазе окрашивание образований с обильным артериальным кровотоком уменьшается до состояния изо- или легкой гипоинтенсивности относительно паренхимы, и по этой причине визуализация таких образований в фазу портальной вены может становиться затруднительной.

И, наоборот, образования со сниженным кровотоком будут хорошо выявляться на фоне окрашенной паренхимы в виде гиподенсивных структур.

В течение фазы равновесия, по мере обратного проникновения контрастного вещества из печени в кровеносную систему, контрастирование аорты и печени медленно ослабевает.

Фаза равновесия

Фаза равновесия определяется точкой, когда кривые накопления в аорте и в паренхиме печени идут параллельно, медленно опускаясь. Эта фаза начинается через 3 мин. после начала введения контрастного вещества и длится в течение последующих 5-10 мин.

Когда разница в накоплении контрастного вещества нивелируется, очаги в печени становятся невидимыми.

Однородные, без некроза, но относительно гиповаскулярные образования, которые выявляются в течение сосудистой и портальной фаз, могут не обнаруживаться в фазе равновесия, если степень диффузии контрастного вещества в интерстициальное пространство образования находится в равновесии с накоплением его нормальной печеночной паренхимой.

По этой причине наступление фазы равновесия должно определять конечную точку для КТ печени с контрастированием. Из кровеносной системы контрастное вещество выводится путем клубочковой фильтрации или диффузии в менее кровоснабжаемые органы, такие как мышцы, жировая, соединительная ткань.

Поэтому образования, которые имеют слабое кровоснабжение и замедленный кровоток, но содержат соединительную ткань продолжают медленное накопление контрастного вещества, и их плотность незначительно повышается. На этой основе для визуализации подобных образований выполняются отсроченные томограммы через 5-10 минут после окончания введения контрастного препарата.

Исходя из фармакокинетики распределения контрастного вещества, можно заключить, что, чтобы узнать что показывает КТ печени с контрастированием и для выявления образований органа, необходимо проводить сканирование в артериальную и потальную фазы усиления. При этом гиперваскулярные образования лучше обнаруживаются в артериальную фазу, а гиповаскулярные – в венозную.

Технический фактор при КТ печени с контрастированием

Эффективность контрастного усиления при проведении КТ с контрастированием определяется несколькими факторами. Наиболее важный – технический фактор, включающий объем вводимого контрастного вещества, его концентрацию, скорость введения, методика компьютерной томографии печени.

При фиксированной скорости инъекции нарастание пика усиления паренхимы происходит линейно и увеличивается в зависимости от концентрации вводимого йода. Увеличение скорости введения контрастного препарата также ведет к нарастанию пика усиления печени, но это нарастание нелинейное.

Так, при увеличении скорости введения от минимальных значений до 2 мл/сек происходит нарастание пика усиления, но уже при скорости 2 мл/сек и выше нарастание усиления паренхимы печени ослабевает, а сверхбыстрое введение контрастного вещества (4-5 мл/сек) вовсе перестает существенно влиять на нарастание.

В то же время увеличение скорости введения влияет на окрашивание артерий и увеличение различий между пиком окрашивания аорты и паренхимы. Эта зависимость окрашивания сосудов от скорости введения контрастного вещества помогает выявлять сосудистые образования печени при условии проведения двухфазового спирального сканирования.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что медленное введение контрастного препарата при КТ печени с контрастированием может служить причиной диагностических ошибок (обычно это наблюдается при введении без использования автоматического инъектора).

При медленном введении слабая концентрация контрастного препарата в крови не обеспечивает достаточного градиента окрашивания между паренхимой и патологическими структурами, фаза равновесия наступает значительно быстрее, а временной промежуток эффективного проведения сканирования сокращается.

Наиболее важный, зависящий от пациента фактор, влияющий на усиление при КТ печени с контрастированием, это вес пациента. Если усиление печени повышается с увеличением объема, концентрации и скорости введения контрастного вещества, то оно уменьшается с увеличение веса пациента. Поэтому тучным больным введение контрастного препарата необходимо проводить в большем объеме, до 150 мл.

Источник: http://medobook.com/5176-kompyuternaya-tomografiya-kt-pecheni-s-kontrastirovaniem.html

Визуализация тромбоза портальной вены | Блог RH

Портальная визуализация это

15.01.2020 “Статьи”

Авторы: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

Практические основы

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Снижение портального кровотока, вызванное заболеванием паренхимы печени и сепсисом в брюшной полости (т. е. инфекционным или восходящим тромбофлебитом), являются основными причинами. 

ТВВ является частым осложнением цирроза печени, и его распространенность увеличивается с тяжестью заболевания печени: от 1% у пациентов с компенсированным циррозом печени до 8-25% у кандидатов на трансплантацию печени. 

Правильный диагноз и характеристика ТВВ важны для прогноза и дальнейшего лечения. Тромбоз воротной вены является плохим прогностическим показателем, который обнаруживается при диагностике у 10-40% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Выживаемость составляет примерно 2-4 месяца. 

CEUS позволяет детально визуализировать микроциркуляторное русло печеночной системы, очаговые поражения печени и тромбоз воротной вены. Злокачественные тромбы имеют тот же паттерн усиления, что и опухоль, из которой они возникли, включая быстрое повышение артериальной фазы и медленное или слабое вымывание в воротной вене. 

Предпочитаемые методы исследования

Предпочтительные исследования включают дуплексную допплерографию и / или цветную допплерографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию и артериальную портографию или спленопортографию.

Рисунок 1: Тромбоз воротной вены.Верхняя брыжеечная ангиограмма показывает коллатеральные сосуды на воротной части печени, но нет открытой воротной вены. Обратите внимание, что в результате асцита печень смещается от грудной клетки.

У этого пациента была тяжелая печеночная недостаточность, и он умер через 72 часа после визуального исследования.

Посмертное исследование показало ранний цирроз, молниеносный пиогенный холангит, множественные абсцессы печени, тромбоз воротной вены и селезенки и левой желудочной вены.

Опухоль в воротной вене может иметь вид, идентичный тромбозу, но этот вид встречается гораздо реже, чем у других. Тромб может быть частичным или полным. Он также может быть смешан с мягким тромбом.

Взрослые, у которых острый ТВВ вторичен по отношению к абдоминальному сепсису, могут полностью восстановиться, и сосуд может быть повторно проанализирован с успешным лечением основного сепсиса. 

Невизуализация воротной вены убедительно свидетельствует об окклюзии. В этом случае воротную вену можно рассматривать как полосу эхо-сигналов высокого уровня у воротной части печени.

Развитие ТВВ может ускорить необходимость экстренной эндоскопии для склеротерапии варикозных вен, TIPS, хирургического создания портокавального шунта, трансъюгулярного или трансгепатического портомезентериального тромболизиса и тромбэктомии или даже резекции. Однако ТВВ может осложнить склеротерапию. Тонкоигольная аспирационная биопсия ТВВ может быть выполнена под цветным доплеровским сонографическим контролем для оценки терапевтической эффективности.

Ранние осложнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), которые можно обнаружить с помощью ультрасонографии, включают следующее: 

  • внутрибрюшинное кровоизлияние, 
  • тромбоз шунта, 
  • гематома шеи, 
  • нарушение кровоснабжения печени, 
  • ТВВ, 
  • окклюзия печеночной артерии, 
  • инфаркт печени, 
  • неудачное развертывание стента, 
  • неадекватное расширение стента,
  • расширение стента,
  • обструкция желчных путей. 

Исследователи, рассматривающие результаты пациентов с циррозом печени, перенесшим TIPS, отметили, что, хотя достигается увеличение скорости кровотока в воротной вене и снижение портальной гипертензии, состояние гиперкоагуляции сохраняется и может вызвать расширение остаточного ТВВ или ретромбоз. 

ТВВ также может прерывать перфузию печени, вызывая ишемию гепатоцитов и гормональную депривацию, что может привести к гибели гепатоцитов, исчезновению паренхимы и, в конечном итоге, к ухудшению фиброза и функции печени, что приводит к увеличению смертности.

Компьютерная томография

Воротная вена обеспечивает 75% кровотока в печени. Следовательно, пиковое усиление контрастности печени происходит во время портальной венозной фазы, примерно через 60 секунд после начала болюсной инъекции контрастного вещества. При спиральной КТ исследование печени занимает около 20 секунд; изображения обычно могут быть получены в одном дыхании.

Эта методика может быть расширена для получения двухфазной компьютерной томографии с контрастным усилением, при которой печень визуализируется дважды одним болюсным средством контрастного вещества, сначала во время артериальной фазы, а затем через портальную венозную фазу. 

Двухфазная КТ показана в некоторых случаях, связанных с доброкачественными или злокачественными поражениями, при которых характеристики сосудов указывают на правильный диагноз.

Рисунок 2: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная осевая компьютерная томография не показывает кровоток в воротной вене. Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Рисунок 3: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная аксиальная компьютерная томография, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает образование в конце селезеночной вены (стрелка). Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Рисунок 4: Тромбоз воротной вены. Портальная венозная фаза, усиленная осевая КТ, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает увеличенную левую желудочную вену. Никакого усиления контраста в вене не наблюдается; это открытие наводит на мысль о тромбозе (стрелка).

Рисунок 5: Осевая КТ с контрастом изображает кавернозную трансформацию после портального венозного тромбоза. 

КТ с помощью ангиографии или КТ-артериальная портография могут обеспечить лучшее разграничение портальной венозной системы и портального венозного усиления печени. 

Ангиографический катетер помещают в общую брюшную ось, печеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию с использованием модифицированной техники Сельдингера через бедренную артерию. Получение изображения начинается через 3-5 секунд после начала введения контрастного вещества. 

Исследование должно быть завершено как можно скорее, прежде чем контрастный материал рециркулирует. Для предотвращения значительных артефактов, связанных с плотностью контрастного вещества, используют 70 мл разбавленного (1-30%) йодированного контрастного вещества со скоростью инфузии 2 мл / с. 

На КТ с усилением контраста ТВВ может быть изображен как слабо визуализируемый центр в воротной вене, окруженный периферическим усилением. Затухание воротной вены на 20-30 HU меньше, чем у аорты.

Магнитно-резонансная томография

Фазово-контрастная кинематографическая МРА может показать направление воротного венозного кровотока и наличие тромба портальной вены. 

Магнитно-резонансная оценка портальной венозной системы точно демонстрирует тромбоз и коллатеральную циркуляцию. 

Рисунок 6: МРТ показывает внутрипеченочную дилатацию желчных протоков правой доли и длинную стриктуру общего желчного протока.

Рисунок 7: МРТ с усилением контрастности, T1, показывающая тромб в воротной вене и кавернозную трансформацию воротной вены.

МРТ в сочетании с динамической трехмерной визуализацией может не только обнаруживать окклюзию портальной вены, кавернозную трансформацию и варикозное расширение желчного пузыря, но также отображать аномалии желчных протоков, связанные с портальной билиопатией.

Шах и коллеги сравнили МРТ с интраоперационными данными в диагностике тромбоза воротной вены у кандидатов на трансплантацию.

В этом исследовании чувствительность и специфичность МРТ для выявления основного ТВВ составляли 100% и 98% соответственно.

Причиной несоответствия между данными МРТ и трансплантации в 2 случаях был уменьшенный калибр воротной вены, который был интерпретирован как реканализированный хронический тромбоз при МРТ. 

Ультразвуковое исследование

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Абдоминальный сепсис и снижение портального кровотока в результате паренхиматозной болезни печени являются основными причинами.

Рисунок 8: Тромбоз воротной вены.

Продольная косая сонограмма у 36-летней женщины с историей атрофии зрительного нерва Лебера (наследственная зрительная нейроретинопатия) и злоупотреблением алкоголя, у которой были неспецифические жалобы на плохое самочувствие и неопределенные боли в животе.

Изображение показывает асцит и яркую печень (ожирение). Воротная вена имеет линейную эхогенную структуру, проходящую по длине воротной вены (сплошная стрелка). В печени присутствует кистозное образование (открытая стрелка).

Рисунок 9: Тромбоз воротной вены. Энергетическая допплерограмма печени показывает кровоток вокруг дефекта внутрипросветного наполнения в воротной вене (P).

Рисунок 10: Тромбоз воротной вены. Спектральная доплеровская сонограмма печени, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает воротную вену (курсор), которая не демонстрирует кровоток.

Рисунок 11: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма была получена у 28-летней женщины, которая была направлена на УЗИ желчного пузыря. Изображение показывает несколько сосудистых канальцевых структур у ворот печени, которые наводят на мысль о кавернозной трансформации.

Рисунок 12: Тромбоз воротной вены. Цветная допплеровская сонограмма, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает кровоток в кавернозном образовании.

Рисунок 13: Тромбоз воротной вены. Цветная допплерография селезенки, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает умеренную спленомегалию с варикозным расширением вен в селезенке. Эндоскопические данные подтвердили наличие варикозного расширения вен пищевода.

Рисунок 14: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 15: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 16: Эхогенный частично реканализированный тромб воротной вены. Пациентка 36-летняя женщина с идиопатическим хроническим тромбозом воротной вены продолжительностью 2 года. У нее холестатическая желтуха.

На сонограммах в воротной вене могут присутствовать эхогенные поражения. Может быть изображен сгусток с переменной эхогенностью. Сгусток обычно имеет умеренную эхогенность, но если он образовался недавно, он может быть гипоэхогенным. 

Открытые сосуды могут иметь повышенную внутрипросветную эхогенность из-за образования скопления эритроцитов, что делает медленную кровь слегка эхогенной. Повышенная или пониженная эхогенность может наблюдаться в просвете воротной вены. 

ТВВ устраняет обычный сигнал венозного кровотока из просвета портальной вены во время импульсной или цветовой допплерографии. Цветовые доплеровские изображения потока могут показать обтекание тромба, который частично блокирует вену. Однако, если поток медленный, доплеровский сигнал может быть не обнаружен. Цветной поток может присутствовать в других небольших коллатеральных сосудах.

Может возникнуть неполная окклюзия. Это характерно для опухолевого поражения. Альтернативно, может произойти тромболитическая реканализаци. Также можно обнаружить кавернозные мальформации, спонтанные шунты, спленоренальные и портосистемные коллатерали. Может быть очевидной основная причина: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы.

Предполагается, что утолщение воротной вены с сужением ее просвета, вызвано портальным флебитом. Это считается предшественником ТВВ у пациентов с острым панкреатитом. Диаметр воротной вены больше 15 мм в 38% случаев ТВВ.

Ангиография

Среди катетер-ориентированных методов артериальная портография в настоящее время является предпочтительным методом оценки портальной венозной системы, поскольку она менее инвазивна и имеет более низкую частоту осложнений, чем другие методы.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

3 основных показания для артериальной портографии следующие:

  • обследовать пациентов с портальной гипертензией и ее последствиями, особенно когда планируется хирургическое лечение; 
  • определить резектабельность опухолей печени и поджелудочной железы, когда ангиографические данные артериальной и венозной фаз вносят значительный вклад; 
  • выполнить транскатетерную эмболизацию в случаях метастазов опухолей островковых клеток или карциноидных метастазов или химиоэмболизации в случаях гепатоцеллюлярной карциномы. 

Подготовка пациента и противопоказания такие же, как при обычной ангиографии. 

Методы диагностики, такие как УЗИ, КТ и МРТ, снизили диагностическую значимость артериографии в диагностике опухолей печени. Роль ангиографии печени, по-видимому, ограничивается периодическим картированием анатомии сосудов перед операцией и транскатетерным лечением опухолей печени.

Источник

Источник: https://rh.org.ru/statti/vizualizaciya-tromboza-portalnoj-veny/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: