Порядок аускультации сердца

Содержание
  1. Аускультация сердца у детей и взрослых
  2. Какими методами должен владеть врач
  3. Что может выявить врач на обычном приеме?
  4. Особенности аускультативной техники
  5. Стандартная техника аускультации сердца
  6. Что дает звуковой анализ?
  7. Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы
  8. Почему в сердце шум?
  9. Разновидности шумов и их значение в диагностике
  10. Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей
  11. Как правильно проводить аускультацию сердца
  12. Как правильно аускультировать
  13. Расшифровка результатов
  14. Картина аускультации при разных болезнях сердца
  15. Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия
  16. Выводы
  17. Аускультация сердца
  18. Устройство стетофонендоскопа
  19. Правила аускультации
  20. Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы
  21. Тоны сердца в норме
  22. Ослабление и усиление тонов сердца
  23. Расщепление тонов сердца
  24. Добавочные тоны сердца
  25. Шумы сердца
  26. Аускультация сосудов
  27. Аускультация сердца. Исследование сосудов
  28. Точки аускультации сердца
  29. Тоны сердца
  30. Изменение тонов сердца
  31. Дополнительные тоны сердца
  32. Внутрисердечные шумы
  33. Органические шумы
  34. Функциональные шумы
  35. Внесердечные (экстракардиальные) шумы
  36. Определение свойств артериального пульса
  37. Измерение артериального давления

Аускультация сердца у детей и взрослых

Порядок аускультации сердца

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

  • оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
  • отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
  • расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
  • пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
  • у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

  • определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
  • положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Можете также почитать:Причины шума в сердце у новорожденного

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

  • при утомлении врача;
  • в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

  • в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
  • слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
  • над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
  • в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

  • над всей грудиной;
  • слева в подмышечной впадине;
  • на спине в межлопаточном пространстве;
  • на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду.

Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание.

Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

  • работа предсердий;
  • мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  • клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
  • сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

  • глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
  • тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
  • слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
  • громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
  • раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

  • нежный,
  • слабый,
  • грубый,
  • свистящий,
  • шипящий,
  • воющий,
  • «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

  • если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
  • при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
  • при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

  • благополучие течения и срок беременности;
  • тепло или холод;
  • заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

  • в период новорожденности тоны могут быть глухими;
  • «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
  • с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
  • шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
  • с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
  • функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Источник: https://icvtormet.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca-detey-vzroslyh

Как правильно проводить аускультацию сердца

Порядок аускультации сердца

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

  • гипертрофия желудочков;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь (ИБС);
  • пороки сердца;
  • миокардит;
  • аритмия;
  • перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке.

Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий.

Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

  1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
  2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
  3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов.

Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма.

Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго.

Выделяют несколько причин его образования:

  • ухудшение сократительной способности мышцы;
  • острый инфаркт миокарда;
  • стенокардия;
  • гипертрофия предсердий;
  • неврозы сердца;
  • рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

  • снижении сократительной функции миокарда;
  • инфаркте;
  • гипертрофии;
  • гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок.

Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей.

Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

  • слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
  • стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
  • слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
  • стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению.

Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела.

Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

  1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
  2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
  3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см2) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

  • разлитой (более 2 см2) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
  • ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук.

Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука).

В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

  • абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
  • относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Граница Причины смещения
Верхняя
  • расширение (дилатация) левого предсердия, правого желудочка;
  • экссудативный перикардит;
  • смещение диафрагмы кверху (беременность, патологии органов брюшной полости)
Левая
  • гипертрофия левых отделов;
  • правосторонний пневмоторакс, плеврит
Правая
  • дилатация правого предсердия или желудочка;
  • левосторонний пневмоторакс, плеврит;
  • сморщивание правого легкого

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Источник: https://cardiograf.com/diagnostika/osmotr-patsienta/auskultaciya-serdca.html

Аускультация сердца

Порядок аускультации сердца

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом.

Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку.

Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму.

Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту.

На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп.

Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив).

Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот.

Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца.

Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Правила аускультации

Врач слушает биение сердца фонендоскопом

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

  1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
  2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
  3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
  4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
  5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Порядок выслушивания сердца

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца.

Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца.

Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой.

При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов.

Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины.

Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др.

Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике.

Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др.

Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана.

Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани).

Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Расщепление тонов сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука.

Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха.

Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др.

Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана.

Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

Шумы сердца

Митральная недостаточность

Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах.

Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации.

Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой.

Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов.

Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

Аускультация сосудов

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания.

При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку.

При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология.

Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол.

Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади.

В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку.

Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра.

Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам.

И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

Источник: https://ZabSerdce.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca.html

Аускультация сердца. Исследование сосудов

Порядок аускультации сердца
Оглавление по разделу: «Лекции по пропедевтике внутренних болезней»

При создании данной страницы использовалась лекция по соответствующей теме, составленная Кафедрой Внутренних болезней БашГМУ

Аускультация сердца – это клинический метод исследования, основанный на выслушивании звуков, образующихся при работе сердца.

Точки аускультации сердца

  1. На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана;
  2. Во II межреберье справа от грудины — звуки аортального клапана;
  3. Во II межреберье слева от грудины — звуки от клапана легочной артерии;
  4. У основания мечевидного отростка лучше определяются звуковые явления, возникающиев результате работы трехстворчатого клапана;
  5. Пятая точка— точка Боткина — Эрба, в IV межреберье — служит для дополнительного выслушивания митрального и аортального клапанов

Тоны сердца

I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков сердца.

Компоненты I тона сердца

  1. клапанный компонент;
  2. желудочный или мышечный (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения);
  3. сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов при растяжении их кровью в фазе изгнания);
  4. предсердный (колебания, связанные с сокращением предсердий).

II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков за счет:

  1. захлопывания полулунных створок клапана аорты и легочного ствола (клапанный компонент);
  2. колебания стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент).

Минуточку внимания! На сайте работает «Ночная тема». Нажмите на в меню сайта, чтобы перейти на темную цветовую схему.

Изменение тонов сердца

  1. изменение громкости основных тонов (I и II);
  2. расщепление (раздвоение) основных тонов;
  3. появление дополнительных тонов:
  4. III и IV тонов,
  5. тона открытия митрального клапана,
  6. дополнительного систолического тона (щелчка)
  7. и так называемого перикард-тона.

Громкость I тона в норме зависит от следующих факторов:

  1. От герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания атриовентрикулярных клапанов);
  2. От скорости и от силы сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая определяется:
    1. интенсивностью и скоростью обменных процессов в миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы);
    1. величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;
    1. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности атриовентрикулярных клапанов;
    1. от положения створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

Громкость II тона в норме зависит от следующих факторов:

  1. от герметичности закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
  2. от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:
    1. уровня АД в магистральном сосуде,
    1. скорости расслабления миокарда желудочков;
    1. от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, а также стенок магистральных сосудов;
    1. от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.

Причины ослабления I тона:

  1. негерметичное смыкание атриовентрикулярных клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов);
  2. резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда;
  3. значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (при стенозе устья аорты);
  4. необычное положение створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков.

Усиление I тона:

Причины:

  1. Увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (при тахикардии или тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость всех обменных процессов в организме, в том числе и в сердце);
  2. Уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона (при митральном стенозе).

Громкий (хлопающий) I тон сердца при митральном стенозе обусловлен как уплотнением створок самого митрального клапана, колебания которого происходят с большей частотой, так и изменением скорости сокращения левого желудочка и формы кривой внутрижелудочкового давления.

Причины ослабления II тона сердца:

  1. нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
  2. уменьшениескорости закрытия полулунныхклапанов при:
    1. СН, сопровождающейся уменьшением скорости расслабления желудочкови
  3. сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов (при клапанном стенозе устья аорты).

Усиление (акцент) II тона сердца

Причины усиления на аорте:

  1. повышение АД различного генеза (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты);
  2. уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический  аортит).

Причины усиления на легочной артерии:

1) повышение давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности).

Расщепление тонов сердца:

Основной причиной расщепления I тона сердца являетсянесинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада правой ножки пучка Гиса).

Дополнительные тоны сердца

III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 — 0,20 сек. после II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения.

Запомните!

Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название «ритм перепела» и напоминающую пение перепела «спать-пора».

Внутрисердечные шумы

  1. органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (МЖП и МПП);
  2. функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.

Органические шумы

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды.

При обнаружении шума, необходимо определить:

  1. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);
  2. продолжительность шума (короткий или длительный);
  3. тембр, громкость шума в целом и изменение громкости в фазе сердечного цикла;
  4. область максимального выслушивания шума;
  5. направление проведения шума;
  6. форму шума от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Функциональные шумы

  • динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);
  • анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения.

Запомните!

  1. Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца и поэтому получили название «невинных» шумов.
  2. Все функциональные («невинные») шумы —  систолические
  3. Невинные шумы:
    • непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании,
    • непродолжительны, короткие,
    • не проводятся далеко от места максимального выслушивания,
    • не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы,
    • не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:

  1. сухом (фибринозном) перикардите;
  2. асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;
  3. уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.

Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.

Запомните!

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

  1. чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;
  2. усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;
  3. является очень непостоянным звуковым феноменом;
  4. выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу).

Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга, синхронно с сердечными сокращениями.

Запомните!

Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам:

  1. он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца;
  2. усиливается на высоте глубокого вдоха;
  3. ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Определение свойств артериального пульса

Свойства артериального пульса:

  1. синхронность на обеих руках,
  2. состояние сосудистой стенки,
  3. частота,
  4. ритмичность,
  5. напряжение,
  6. наполнение,
  7. величина,
  8. форма.

Запомните!

Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).

Pulsus deficiens, дефицит пульса, т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.

Измерение артериального давления

Систолическое АД — это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД — это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артерий.

Пульсовое АД — это разница между систолическим и диастолическим АД.

Разделы с похожими страницами

Источник: https://medfsh.ru/teoriya/teoriya-po-propedevtike-vnutrennikh-bolezney/lektsii-po-pvb/auskultatsiya-serdtsa-issledovanie-sosudov

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: