Пмсд это

Содержание
  1. Вызванные потенциалы головного мозга (ВП)
  2. Возможности ВП
  3. Виды вызванных потенциалов
  4. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)
  5. Слуховые вызванные потенциалы (АСВП)
  6. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
  7. Когнитивные вызванные потенциалы (Р300)
  8. Показания для проведения ВП
  9. Как подготовиться к исследованию?
  10. Это надо запомнить
  11. Почему ПМС — это не «женская блажь», а болезнь, которую нужно лечить (и которая бывает не у всех)
  12. Современные представления и тактика ведения
  13. Как понять, есть ли у вас ПМС?
  14. Клиническая классификация ПМС
  15. Клинические критерии ПМДС по DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders):
  16. Лечение или к кому идти
  17. Развенчиваем мифы
  18. Вызыванные потенциалы — исследование нервной системы
  19. Что такое вызванные потенциалы и зачем их регистрировать?
  20. Как проводится регистрация вызванных потенциалов головного мозга?
  21. При каких заболеваниях и симптомах необходима регистрация вызванных потенциалов?

Вызванные потенциалы головного мозга (ВП)

Пмсд это

Метод регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на определенную стимуляцию – слуховую, зрительную, соматосенсорную. Получаемые кривые отражают прохождение нервного импульса по соответствующим нервным структурам и позволяют выявить нарушения проведения импульса, указывающее на поражение проводящей системы.

Метод ВП широко применяется в клинической практике для получения объективной информации о состоянии различных сенсорных систем, причем не только периферических звеньев, но и центральных.

Возможности ВП

  • Объективное подтверждение наличия дисфункции сенсорных систем (зрительной, слуховой, чувствительной, вегетативной).
  • Выявление субклинических поражений сенсорных систем (досимптомных/малосимптомных).
  • Определение уровня поражения.
  • Оценка динамики изменений функционального состояния сенсорных систем во времени (на фоне лечения или при прогрессировании заболевания).

Виды вызванных потенциалов

  • Слуховые (акустические).
  • Зрительные.
  • Соматосенсорные.
  • Эндогенные (когнитивные).

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Дают возможность получить объективную информацию о состоянии зрительного нерва и зрительных путей, объективно оценить расстройства зрения и возможность их лечения, оценить работу зрительных центров в головном мозге и контролировать динамику их состояния на фоне течения болезни, лечения и реабилитации.

Слуховые вызванные потенциалы (АСВП)

Позволяют оценить состояние слухового нерва и слухового пути на различных уровнях (мостомозжечковом, стволовом, мезенцефальном). Применяются для оценки тугоухости, изменениях в стволе головного мозга при недостаточности кровообращения, инсультах, опухолях, черепно-мозговых травмах и других заболеваниях.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

Информативны при нарушениях чувствительности на конечностях различного генеза (сосудистого, травматического, токсического, наследственного и др.

), повреждениях спинного мозга и спинномозговых корешков на различных уровнях, патологии подкорковых чувствительных центров и коры головного мозга.

Применяются при демиелинизирующих заболеваниях, радикулитах (радикулопатиях) и различных формах полинейропатий (диабетической, наследственной, токсической, паранеопластической и др.).

Когнитивные вызванные потенциалы (Р300)

Применяются как инструментальный метод оценки состояния памяти, внимания, умственной работоспособности в неврологии, нейропсихологии, при профотборе. Метод информативен для оценки начальных когнитивных (познавательных) расстройств и динамического наблюдения в процессе течения заболевания, лечения и реабилитации, в том числе при наблюдении детей с задержкой психомоторного развития.

Показания для проведения ВП

  • Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, как в стадии субклинических проявлений, так и в динамике.
  • Опухоли головного мозга.
  • Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения .
  • Нейроинфекции.
  • Нейродегенеративные заболевания.
  • Черепно-мозговая травма и ее последствия.
  • Сенсоневральная тугоухость различной этиологии.
  • Врожденная глухота.
  • Оценка слуха у новорожденных и детей до 1 года.
  • Травматические повреждения спинного мозга, плечевого сплетения, нервов конечностей.
  • Нейропатии, радикулопатии (радикулиты).
  • Мониторинг состояния мозга при токсических поражениях, при комах, постреанимационной болезни и др.
  • Когнитивные нарушения (памяти, внимания, умственной работоспособности) различного генеза.

Как подготовиться к исследованию?

Специальной подготовки не требуется, но в день проведения процедуры, по согласованию с лечащим врачом-неврологом, нельзя принимать транквилизаторы и сосудистые препараты, поскольку результаты исследования могут быть искажены.

Для того, чтобы доктор смог выбрать индивидуальные параметры исследования ВП и правильно интерпретировать результаты, оценить изменения, произошедшие в динамике – пожалуйста, при обращении на обследование предоставьте амбулаторную карту и результаты предыдущих исследований клиническому нейрофизиологу Центра.

Это надо запомнить

При нарушениях зрения: на исследование ЗВП необходимо приходить в контактных линзах или иметь при себе очки.

При нарушениях слуха: при исследовании АСВП необходимо предоставить результаты тональной аудиометрии (и/или консультацию сурдолога).

Источник: https://klinika.krasgmu.ru/articles/vyzvannye-potencialy-golovnogo-mozga-vp

Почему ПМС — это не «женская блажь», а болезнь, которую нужно лечить (и которая бывает не у всех)

Пмсд это

Мы постоянно говорим о том, как нам стыдно, когда мы кричим и раздражаемся на детей, но если ты, к примеру, болеешь, то сохранять самообладание вдвойне сложно.

Вот представьте, вы больны гриппом, у вас на голове скачут дети? Скорее всего, партнер понимает, что грипп — это серьезная болезнь, и постарается взять детей на себя. С ПМС же история совсем другая.

Предменструальный синдром принято воспринимать как некую «женскую истеричность», какие-то «бабьи штучки». «У тебя что, эти дни?» — классический сексистский аргумент в любом конфликте мужчины с женщиной.

На деле же ПМС — это вовсе не бред и не капризы, а серьезное заболевание, которое требует вмешательства и лечения. Да — женщине, страдающей ПМС, очень сложно быть понимающей и спокойной, потому что она плохо себя чувствует. Психиатр Сергей Кистенев рассказал в своем блоге, почему ПМС — это серьезно и что с ним делать.

Современные представления и тактика ведения

У многих женщин репродуктивного возраста примерно раз в месяц возникает раздражительность, слабость, вспышки агрессии или депрессии. По некоторым данным, до 40% женщин испытывают те или иные неудобства во вторую фазу цикла. Некоторые из них смирились и считают это своей «изюминкой», но большинство все же чувствуют значительный дискомфорт. Как вы уже догадались, речь пойдет о ПМС.

Предменструальный синдром (ПМС) — это настоящее расстройство, которое нужно диагностировать и лечить, а не замалчивать и ждать климакса, как избавления.

Предменструальный синдром — сложное психоэндокринное расстройство, которое влияет на эмоциональное и физическое благополучие женщины.

В широком смысле ПМС — это сочетание эмоциональных, поведенческих и соматических расстройств, которые начинаются в лютеиновую (предшествующую менструации) фазу менструального цикла и заканчивается с началом менструации.

Достаточно неприятно протекает предменструальный дисфорический синдром (ПМСД) — вариант тяжелого течения ПМС, при котором расстройства настроения и поведения могут переходить в агрессию.

Как понять, есть ли у вас ПМС?

  • Во-первых, если вы никогда не задумывались об этом, скорее всего, нет.
  • Во-вторых, можно обратиться к вариантам течения ПМС.

Клиническая классификация ПМС

Клиническая классификация по формам предменструального синдрома, достаточно полно описывающая возможные варианты клинических проявлений, приведена ниже.

Нервно-психическая форма (дисфорическая)

В клинике преобладают расстройства настроения, агрессивность, раздражительность, подавленное состояние, апатия, плаксивость.

Отечная форма

Характерно образование отеков, задержка жидкости, вздутие живота, отечность молочных желез.

Цефалгическая форма


Больные жалуются на головные боли, повышенную чувствительность к свету и звуку, подавленное настроение, головную боль, которая иногда сопровождается тошнотой и рвотой.

Кризовая форма

Напоминает панические атаки. Женщина может испытывать острый страх, который сопровождается отделением пота, тахикардией, болью за грудиной.

Частота встречаемости этих форм зависит от возраста, например, в 16-20 лет и в 25-34 года, как правило, встречается нервно-психическая (дисфорическая) форма, а в 20-24 года — отечная форма.

Четкого обоснования для такого распределения по возрасту нет, но статистически отечная форма встречается чаще именно в этой возрастной группе: 20-24 года.

Кризовая и цефалгическая формы встречаются реже, их происхождение может быть связано со стрессом.

Если у вас есть описанные выше проявления, и они мешают вашей активности в дни перед менструацией, это повод проконсультироваться с гинекологом.

Хочу отдельно заострить внимание на предменструальном дисфорическом синдроме (наиболее тяжелой форме ПМС). Часто женщина списывает ПМДС на особенность своего характера. Это достаточно парадоксально, ведь объективно она от этого страдает. Я хочу привести наиболее достоверные диагностические критерии ПМДС, чтобы любая женщина, обнаружив их у себя, осознала, что нужно обратиться за помощью.

Клинические критерии ПМДС по DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders):

(А) В течение последнего года в большинстве менструальных циклов (не менее трех) наблюдается пять (или более) из перечисленных ниже симптомов, при этом один из них — из первых четырех; симптоматика сохраняется в течение последней недели лютеиновой фазы, исчезает через несколько дней после начала менструации, отсутствует в течение недели после менструации:

  • печаль, безнадежность, самоосуждение (умаление собственной ценности);
  • напряжение, тревога;
  • выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
  • постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
  • снижение интереса к привычным видам деятельности, которое может ассоциироваться с отчуждением от социальных связей;
  • трудности концентрации внимания;
  • усталость, недостаток энергии, сонливость;
  • изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище;
  • гиперсомния или инсомния (бессонница);
  • субъективное чувство подавленности или отсутствия контроля;
  • соматические симптомы (напряженность или боль в молочных железах, чувство разбухания тела или прибавки массы тела, головные, суставные и мышечные боли).

(Б) Указанные симптомы препятствуют:

  • профессиональной деятельности,
  • обучению, а также привычной социальной активности,
  • межличностным отношениям.

(В) Симптомы не являются результатом другого расстройства, например, большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться любыми другими расстройствами).

Дисфория и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях способствуют (1) данные анамнеза, а также данные (2) лабораторных тестов и (3) физикального обследования.

Основание для постановки диагноза — это цикличность симптомов. Для окончательной постановки диагноза ПМДС критерии А, Б и В (одновременно) должны наблюдаться в течение двух менструальных циклов.

Лечение или к кому идти

Лечение предменструального синдрома осуществляет гинеколог, но если течение осложняется и появляются расстройства настроения и поведения, то следует проконсультироваться с психиатром.

Методы лечения:

  • Немедикаментозный метод
: Физическая активность, нормализация режима труда, секс, отдых.
  • Этот метод эффективен только на начальном этапе и не стоит на него уповать, если жалобы не проходят в течение двух циклов, лучше сразу посетите врача.
  • Гормональный метод лечения
: золотой стандарт лечения ПМС, назначает его гинеколог.
  • Применяется терапия оральными контрацептивами (ОК) для подавления овуляции.
  • Антидепрессанты: эта группа препаратов применяется, если и во время терапии ОК в течение двух полных циклов симптомы ПМС не редуцировались.
  • Второй вариант — если женщина не хочет применять ОК или есть противопоказания для их применения. Для правильного назначения антидепрессантов нужно обратиться за консультацией к психиатру.
  • Другие методы: транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, мочегонные. Применяются только симптоматически и не могут заменить основной метод терапии!!!

Развенчиваем мифы

На развитие ПМС и ПМДС НЕ влияет:

  • Семейное положение;
  • Количество детей;
  • Нерегулярные половые контакты;
  • Ранний или поздний возраст начала менструаций;
  • Длина цикла;
  • Использование ОК или других гормональных методов контрацепции (контрацептивы могут являться методом лечения ПМС и ПМДС, но не провоцировать их появление).

В действительности факторами риска развития ПМС и ПМДС являются:

  •  стресс,
  •  ожирение (ИМТ больше 30),
  •  сахарный диабет,
  •  астма,

Депрессия и тревога (которая наблюдается вне зависимости от фазы цикла. Перед менструацией наблюдается усиление симптоматики). КОК могут усиливать депрессивную симптоматику, поэтому перед назначением нужно провести хотя бы скрининг-тест на депрессию. При наличии депрессии тактику назначения КОК лучше обсудить с психиатром.

В заключение хочется сказать: милые женщины, будьте здоровы. Но если вдруг вы обнаружили у себя описанное выше состояние или кто-то из ваших близких страдает от него или, возможно, безуспешно лечится народными средствами (мятой, валерьяной, сельдереем), не нужно ждать чуда и страдать, обратитесь за медицинской помощью.

Источники:

1 Usman S, Indusekhar R, and O’Brien S. Hormonal management of premenstrual syndrome. Best Pr. Res Clin Obs. Gynaecol, 2008, 22: 251–60.

2 Vos T, Flaxman AD, Naghavi M et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990GÇô2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012, 380(9859): 2163–2196

3 Юренева С. В., Прилепская В. Н., Ледина А. В. Предменстуальный синдром и предместруальное дисфорическое расстройство.

4 Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологию, 3-е, перераб. В. Н. Серов, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепская, В. Е. Радзинский. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 895–907.

4 Schiller CE, Johnson SL, Abate AC, Schmidt PJ, and Rubinow DR. Reproductive Steroid Regulation of Mood and Behavior. Compr. Physiol., 2016 July, 6: 1135–1160.

5 Power RF, Mani SK, Codina J, Conneely OM, O’Malley BW. Dopaminergic and ligand-independent activation of steroid hormone receptors. Science, 1991, 254(5038): 1636–1639.

Источник: https://chips-journal.ru/reviews/pocemu-pms-eto-ne-zenskaa-blaz-a-bolezn-kotoruu-mozno-vylecit

Вызыванные потенциалы — исследование нервной системы

Пмсд это

Есть расхожее выражение, что наука не стоит на месте. Несомненно, в полной мере это относится и к медицине.

Развитие средств массовой информации, и в особенности интернета, позволяет при необходимости получить огромное количество информации по интересующему вопросу в кратчайшие сроки.

Все наверняка знают, или по крайней мере слышали, про МРТ (магнитно-резонансную томографию) или КТ (мультиспиральную компьютерную томографию), про УЗИ, рентгенографию, гастроскопию.

Но что Вы слышали про так называемую функциональную диагностику?

Все перечисленные выше методики — УЗИ, МРТ, МСКТ, рентгенография — это методы визуализации. То есть различные способы заглянуть внутрь пациента, не прибегая к хирургическому вмешательству. Результатом этих исследований будет являться картинка, изображение, в том или ином роде, какой-либо части Вашего организма.

А ведь такая картинка далеко не всегда может показать, как функционирует орган в определенный момент времени.

К примеру. МРТ головного мозга — это набор изображений (срезов) вещества головного мозга. На этом изображении можно увидеть изменения, например, очаги инсульта или опухоль. Однако, картинка остается картинкой.

Мы видим мозг, но его изображению не можем сказать, как именно функционируют отдельные его части.

Особенно актуально это становится в случае, когда клиника поражения головного мозга есть, а изменений на «фотографии» мозга — нет.

Тоже будет касаться и других методов, и других органов.

Так что такое функциональная диагностика? Ответ становится очевиден — это исследования, позволяющие оценить функционирование различных органов и систем.

С одним из таких методов Вы несомненно знакомы лично — это электрокардиография (ЭКГ). При помощи ЭКГ можно оценить электрическую активность сердца, которая будет изменяться при различных патологических процессах.

А еще есть суточное мониторирование ЭКГ (его так же называют холтеровским мониторированием). Ведь ЭКГ записывается в течение нескольких секунд и если заболевание проявляет себя время от времени, хотя бы и только во сне, то зафиксировать изменения на обычной ЭКГ нет никакой вероятности.

Запись ЭКГ в течение суток во много раз увеличивает шансы на успешный поиск патологии.

Но вернемся к нервной системе. Тут тоже есть метод, про который Вы наверняка слышали, а если получали водительские права или лицензию на оружие, то и испытали когда-то на себе. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Регистрация электрической активности головного мозга. Наиболее частая причина назначения — исключение или подтверждение эпилепсии.

Собственно на этих двух последних строках знания о исследовании функционирования нервной системы заканчивается у подавляющего большинства пациентов и, к огромному сожалению, у многих врачей.

В течение десятилетий существуют зарекомендовавшие себя, проверенные инструментальные методы диагностики — электронейромиография и исследование вызванных потенциалов головного мозга. Для многих специалистов, не только в России, но и «на Западе», эти диагностические процедуры ассоциируются только с несколькими относительно редкими неврологическими заболеваниями. И очень зря.

Что такое вызванные потенциалы и зачем их регистрировать?

Работа любого органа связана с определенной электрической активностью.

Не углубляясь в подробности просто спрошу: Вы, как пациент, относитесь к ЭКГ или ЭЭГ как к какому-то шаманству?

Отвечу за Вас: нет.

А ведь ЭКГ и ЭЭГ — это и есть запись той самой электрической активности (сердца и мозга соответственно). Вызванные потенциалы — тоже самое и даже проще. Вы знаете, что определенные участки головного мозга отвечают за определенные функции. В затылочной области, к примеру, зрительный центр.

В височных областях центры, связанные с речью и слухом. К этим центрам идут «проводящие пути» — отростки нервных клеток, которые можно представить в виде кабелей, протянутых от органов чувств (глаз, ушей, кожи и т.д.) к центрам в головном мозге.

Когда эти центры активно работают — в них возрастает электрическая активность.

Регистрация вызванных потенциалов — это не что иное, как фиксация этой самой активности, возникающей в ответ на целенаправленное раздражение каких-либо рецепторов (зрительных, слуховых, чувствительных и прочих).

В итоге, полученный результат помогает оценить функциональное состояние и определенных центров в головном мозге, и состояние проводящих путей.

Все элементарно. Понятна и диагностическая ценность подобного исследования. Так почему же регистрация вызванных потенциалов мало кому назначалась и мало кто о ней хоть что-то слышал (в отличие от той же МРТ, которую проводят не только по назначению врача, но и самостоятельно по любому поводу)? Ответить Вам на этот вопрос я затрудняюсь.

Как проводится регистрация вызванных потенциалов головного мозга?

На определенные участки головы (или в области позвоночника) наклеиваются электроды — они и будут регистрировать электрическую активность соответствующих центров.

В зависимости от вида регистрируемых потенциалов, производится стимуляция.

Для системы зрения (зрительные вызванные потенциалы) используют монитор со специальной динамически изменяющейся картинкой или очки со светодиодами.

Для оценки слухового анализатора на исследуемого надевают наушники, через которые подаются звуки (в виде «щелчков») определенных параметров.

Кстати, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) часто сочетают с другим видом функциональной диагностики — аудиометрией (это объективная оценка слуха на специальной аппаратуре, которая проводится врачом-сурдологом).

Проводящие пути и мозговые центры отвечающие за чувствительность стимулируются легкими импульсами тока — ощущения несколько неприятны, но опасности ток никакой не представляет.

Есть еще много видов вызванных потенциалов.

Можно оценить состояние вестибулярного аппарата (вестибулярные миогенные вызванные потенциалы), состояние памяти (когнитивные вызванные потенциалы Р300), вегетативной нервной системы (многим ведь ставился полумифический диагноз «вегето-сосудия дистония», но почему-то никто не проверял «тонус» той самой вегетатики с помощью вызванных потенциалов), определить изменения болевого порога при хронических болях и многое другое.

Само исследование занимает от нескольких минут до часа, в зависимости от типов регистрируемых потенциалов. Каких-либо дискомфортных ощущений исследования не вызывают.

Разве регистрация ССВП (соматосенсорных вызванных потенциалов) проводится с помощью электрической стимуляции, что несколько неприятно.

И не стоит приходить обследоваться после кропотливой укладки волос — электроды крепятся на голову с помощью специальной пасты, так что прическа будет безнадежно испорчена.

При каких заболеваниях и симптомах необходима регистрация вызванных потенциалов?

Выше уже говорилось, что это исследование нервной системы назначают крайне редко при всей его информативности. Ниже краткий список заболеваний и состояний при которых может быть рекомендована регистрация вызванных потенциалов.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

  • снижение зрения, слепота
  • рассеянный склероз
  • сахарный диабет 1 и 2 типа
  • ретробульбарный неврит
  • невропатия зрительного нерва
  • опухоли головного мозга и сосудистые мальформации со сдавлением зрительного нерва или зрительного тракта
  • повышение внутриглазного давления
  • снижение зрения или слепота неясной этиологии
  • травмы и сосудистые заболевания головного мозга
  • энцефалит, энцефаломиелит
  • и другие заболевания

Акустические стволовые (слуховые) вызванные потенциалы (АСПВ)

  • нарушение слуха (для проведения дифференциальной диагностики между периферическим и центральным поражением)
  • нарушение речи у детей
  • рассеянный склероз
  • энцефалит, энцефаломиелит и их последствия
  • травмы и сосудистые заболевания головного мозга и их последствия
  • опухоли головного мозга
  • и ряд других заболеваний

У детей регистрация АСВП может проводится, а иногда и единственно возможна, во время наркоза.

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

  • нарушение чувствительности в конечностях (онемение, болезненные ощущения)
  • слабость в руках и/или ногах
  • нарушение потенции
  • нарушение мочеиспускания
  • рассеянный склероз
  • энцефаломиелит, миелит и их последствия
  • плекоспатии, полинейропатии
  • нарушения потенции и мочеиспускания
  • хронические болевые синдромы
  • травмы и сосудистые заболевания спинного мозга, головного мозга и их последствия

Регистрация ССВП часто дополняется проведением игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Когнитивные вызванные потенциалы (P300, MNN)

  • снижение памяти
  • деменция
  • болезнь Альцгеймера
  • болезнь Паркинсона

В отличие от предыдущих методов, исследование не может быть проведено у больных, с которыми не возможен адекватный контакт и которые не могу выполнять инструкции исследователя.

Тригеминальные вызванные потенциалы, R III ноцицептивный рефлекс, экстероцептивная супрессия жевательных мышц

Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)

Регистрация вестибулярных миогенных вызванных потенциалов часто дополняется проведение регистрации АСВП (акустических стволовых вызванных потенциалов).

Кожные симпатические вызванные потенциалы, вегетативные вызванные потенциалы (КСВП)

Как видно, список совсем не маленький. Несомненно, само подозрение на перечисленные заболевания или возникновение указанных симптомов требует самого серьезного внимания со стороны заболевшего и непременного посещения врача.

Да и сам результат регистрации вызванных потенциалов требует отдельной трактовки лечащим врачом в совокупности с клинической картиной.

Важно помнить, что любое обследование, так же, как и любая терапия (пусть и кажущиеся безобидными обезболивающие, например) должны быть к месту, чтобы не стать бесполезной тратой времени и денег. Собственно говоря, именно в этом и состоит работа грамотного врача.

В следующей части мы поговорим о другом относительно редком методе исследования нервной системы — о игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Источник: https://www.celt.ru/articles/art/vyzvannye-potencialy.phtml

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: