Пищеводно бронхиальный свищ

Содержание
  1. Свищ пищевода и бронхов
  2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРАХЕО- И БРОНХО-ПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ
  3. Свищи. Заболевания трахеи или бронхов — первичные опухоли, инородные тела дыхательных путей, туберкулез и сифилис — являются наиболее ред­ким этиологическим фактором свищей, в связи с чем представляют больше теоретический интерес
  4. Свищи. Повторные пневмонии, бронхоэктазы, абсцессы легких и кровотече­ния — обычные осложнения бронхо-пищеводных свищей. У большинства больных можно обнаружить положительный симптом Оно — после питья в легких прослушиваются влажные хрипы. Б. В. Петровский наблюдал у таких больных стойкое вздутие живота в результате попадания воздуха из бронха в пищевод. Внезапное поступление воздуха в пищевод чаще соп­ровождается вибрацией голоса, иногда приводящей к афонии. У многих больных наблюдается рвота остатками пищи, общая слабость и загрудинные боли
  5. Свищи. Лечение таких больных, судя по данным литературы, поражает своей неопределенностью. Слепое бужирование должно быть совершенно
  6. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
  7. Бронхиальный свищ
  8. Наружные (торакобронхиальные) свищи
  9. Внутренние свищи
  10. Классификация бронхиальных свищей
  11. Причины бронхиальных свищей
  12. Симптомы бронхиальных свищей
  13. Диагностика бронхиальных свищей
  14. Лечение бронхиальных свищей
  15. Прогноз и профилактика бронхиальных свищей
  16. Пищеводно-трахеальные свищи
  17. Описание
  18. Классификация
  19. Врожденный
  20. Приобретенный
  21. Причины
  22. Симптомы
  23. Диагностика
  24. Лечение
  25. Хирургия
  26. Прогноз
  27. Бронхиальный свищ | Хирурги РО

Свищ пищевода и бронхов

Пищеводно бронхиальный свищ

Губин Алексей Леонидович, Заведующий эндоскопическим отделением КБ№1, Врач высшей квалификационной категории

Легостаев Владислав Михайлович-Заведующий эндоскопическим отделением РНИОИ, Кандидат медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории

Велиев Мубариз Тофик оглы— врач-эндоскопист высшей квалификационной категории

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ТРАХЕО- И БРОНХО-ПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ

Приобретенные сообщения пищевода с воздухоносными путями встречаются значительно чаще, чем врожденные. Причина их возникнове­ния зависит от основного заболевания, в процессе развития которого обра­зуются свищи. По этиологическому фактору эти заболевания можно рас­пределить на три группы.

Рак пищевода составляет около 70% всех известных его коммуника­ций с воздухоносными путями (эту цифру безусловно можно увеличить, поскольку ряд хирургов считает такие свищи банальным развитием рака пищевода и не фиксирует на этом внимания, т. е. не описывает их в лите­ратуре). Доброкачественные опухоли не сопровождаются таким ослож­нением.

Заболевания клетчатки средостения или его органов занимают второе место по частоте образования свищей; среди них заслуживают внимания гнойники, локализованные в средостении, туберкулезные натечники, или лимфаденит, большая аневризма аорты, метастазы рака в клетчатке, сре­достения, распадающиеся опухоли средостения, эмпиема плевры.

Свищи. Заболевания трахеи или бронхов — первичные опухоли, инородные тела дыхательных путей, туберкулез и сифилис — являются наиболее ред­ким этиологическим фактором свищей, в связи с чем представляют больше теоретический интерес

Клиническая симптоматика бронхо-пищеводных свищей весьма характерна, однако у некоторых больных они по много лет могут не распознаваться. Ведущей жалобой у этих больных является кашель (иногда он бывает единственной жалобой). При расспросе больных можно установить, что кашель связан с питьем, тогда как твердая пища кашля не вызывает.

Прием жидкостей часто сопровождается пароксизмами кашля после временной бессимптомной паузы; этот признак Coleman считает патогномоничным для бронхо-пищеводных свищей. Только при большом по размерам свище твердая пища также вызывает кашель. Некоторые больные приспосабливаются глотать в лежачем положении, при этом кашель значи­тельно уменьшается.

Свищи. Повторные пневмонии, бронхоэктазы, абсцессы легких и кровотече­ния — обычные осложнения бронхо-пищеводных свищей. У большинства больных можно обнаружить положительный симптом Оно — после питья в легких прослушиваются влажные хрипы. Б. В. Петровский наблюдал у таких больных стойкое вздутие живота в результате попадания воздуха из бронха в пищевод. Внезапное поступление воздуха в пищевод чаще соп­ровождается вибрацией голоса, иногда приводящей к афонии. У многих больных наблюдается рвота остатками пищи, общая слабость и загрудинные боли

Прогноз заболевания очень тяжел из-за неясной природы ослож­нения и тяжести основного заболевания, вызвавшего его.

Большинство таких больных умирает через короткое время после возникновения сви­щей, если их не оперировать (Barrett, 1935).

Свищи, однако, могут самостоя­тельно закрываться, многие больные до развития легочных осложнений сравнительно удовлетворительно переносят свое заболевание.

Диагностика свищей несложна при контрастном исследовании пищевода или трахеобронхиального дерева (рис. 51). При бронхо- и эзо­фагоскопии нередко удается видеть свищевые отверстия в обоих полых органах.

Свищи. Лечение таких больных, судя по данным литературы, поражает своей неопределенностью. Слепое бужирование должно быть совершенно

Б. В. Петровский наблюдал у одного больного хороший результат после операции Торека с ушиванием дефекта бронха. Penton и Brantigan (1952) выполнили операцию Lewis с одновременной резекцией трахеи при пищеводно-трахеальном свище на почве рака пищевода; больной благо­получно перенес резекцию.

Приведенные данные представляют единичные попытки радикальных вмешательств при свищах раковой этиологии, которые опубликованы в литературе.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Рубцовые сужения пищевода возникают вследствие различных причин и по своему значению и частоте занимают в патологии пищевода одно из пер­вых мест (второе после раковых поражений). Различают врожденные и при­обретенные сужения. Первые являются результатом нарушения развития пищевода во внутриутробной жизни.

Источник: https://circas.ru/svishh-pishhevoda-i-bronhov/

Бронхиальный свищ

Пищеводно бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ – это патология бронхиального дерева, характеризующаяся наличием патологического сообщения бронха с внешней средой, полостью плевры или просветом внутренних органов. Клиническая картина определяется взаимоотношениями бронха с другими анатомическими структурами.

Общими признаками являются одышка, цианоз, кашель с выделением содержимого дренируемых органов (гноя, пищевых масс, примеси желчи и пр.). Диагноз бронхиального свища подтверждается данными рентгенодиагностики (рентгенографии легких, фистулографии, бронхографии, КТ), эндоскопии (бронхоскопии, ЭГДС), плевральной пункции с манометрией.

Тактика в отношении бронхиальных свищей может быть консервативной или хирургической.

Бронхиальный свищ – фистула, обусловливающая аномальное сообщение бронха с какой-либо полостью, органом или поверхностью кожи.

Бронхиальные свищи являются одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и торакальной хирургии, поскольку трудно поддаются консервативному лечению, поддерживают хронические гнойные процессы, существенно отягощают послеоперационный прогноз. Частота формирования бронхиальных свищей тесно связана с их этиологией.

Так, врожденные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные сообщения встречаются у 0,03% новорождённых. В структуре приобретенных бронхиальных свищей преобладают послеоперационные дефекты – на их долю приходится 2-30% осложнений резекции легкого.

Бронхиальный свищ

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно.

Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом. Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной:

  1. Послеоперационные дефекты. Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр. Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).
  2. Инфекции легких и бронхов. На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, бактериальные дест­рукции легких. Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.
  3. Травматические повреждения. Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью.

Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.

Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»).

С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение. В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

Наружные (торакобронхиальные) свищи

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные – открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями – наружным и внутренним) сообщения.

Внутренние свищи

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке). Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты.

При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением.

Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.

Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может привести к возникновению пневмонии и хронической эмпиемы плевры. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого. Системные последствия представлены сепсисом, массивным внутренним кровотечением, висцеральным амилоидозом.

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего.

Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами.

В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография.

Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха.

В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показана эзофагогастроскопия.

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п.

После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.

При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке.

При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий. Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры.

При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/bronchial-fistula

Классификация бронхиальных свищей

Кроме деления на врожденные и приобретенные, бронхиальные свищи подразделяются на единичные (62%) и множественные (38%, в т. ч. «решетчатое легкое»).

С учетом этиологического фактора они могут иметь посттравматическое, постинфекционное, послеоперационное происхождение.

В зависимости от уровня локализации различают свищи главных, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов и альвеолярные фистулы.

В клинической практике наибольшую ценность представляет анатомическая классификация, в рамках которой выделяют:

1. Наружные (торакобронхиальные) свищи:

  • бронхокожные и бронхоплеврокожные — открываются на поверхности грудной стенки в виде губовидного (с одним отверстием) или каналовидного (с двумя отверстиями — наружным и внутренним) сообщения.

2. Внутренние свищи:

  • бронхолегочные – представляют собой сообщение бронха с нагноительной полостью в легочной ткани (каверной при туберкулезе, абсцессом легкого, гангренозным очагом и др.)
  • бронхоплевральные – характеризуются непосредственным контактом бронха с плевральной полостью
  • бронхоорганные (бронхопищеводные, бронхожелудочные, бронхокишечные, бронхожелчные и др.) встречаются редко; формируются при наличии патологического канала, связывающего бронх с просветом пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря.

Причины бронхиальных свищей

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Формирование врожденных бронхиальных свищей происходит внутриутробно.

Возникновение бронхопищеводных и трахеопищеводных свищей обусловлено неполным разделением дыхательной и пищеварительной систем на определенном этапе эмбриогенеза под влиянием различных факторов, воздействующих на плод (авитаминоза, внутриутробных инфекций, травм, радиации и пр.). В большинстве случаев при таком пороке развития имеется свищевой ход между главным бронхом (обычно правым) и пищеводом.

Этиология приобретенных бронхиальных свищей может быть различной.

Наиболее часто встречаются послеоперационные свищи, обусловленные несостоятельностью культи бронха или ее некрозом, эмпиемой плевры, распространенностью опухолевого процесса по стенке бронха и пр.

Как показывают статистические данные, послеоперационные бронхиальные свищи в 2 раза чаще формируются после пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого, чем после других резекционных вмешательств (лобэктомии, билобэктомии и др.).

На втором месте среди причин приобретенных бронхиальных свищей стоят специфические и неспецифические гнойно-деструктивные процессы легких: актиномикоз, туберкулез, абсцесс легкого, острые дест­рукции легких.

Реже к образованию дефекта в стенке бронха приводят спонтанный пневмоторакс, распад раковой опухоли, эхинококкоз легкого, перфорация в бронхиальное дерево дивертикулов пищевода, кисты или абсцесса печени.

Третья группа факторов, приводящих к формированию бронхиальных свищей, связана с закрытыми травмами грудной клетки, ранением легкого и пр.

Вначале бронхиальный свищ представляет собой патологическое сообщение, стенки которого выстланы некротическими массами. По мере отторжения нежизнеспособных тканей формируется канал, покрытый грануляционной или эпителиальной тканью.

Этот канал может соединять бронх с грудной стенкой, плевральной полостью, близлежащими органами, обусловливая специфическую клиническую картину. Со временем стенки свищевого хода становятся ригидными, препятствуя самостоятельному закрытию дефекта.

Любой инфекционный процесс в бронхиальном дереве, полости плевры, легочной ткани поддерживает течение бронхиального свища.

Симптомы бронхиальных свищей

Критериями, определяющими симптоматику бронхиальных свищей, выступают их анатомические особенности, диаметр, сроки образования дефекта, наличие или отсутствие инфекционного процесса.

К числу общих симптомов, сопровождающих развитие патологии, относятся признаки интоксикации (лихорадка с ознобами, слабость, разбитость, головная боль, плохой аппетит) и дыхательной недостаточности (цианоз, одышка, боли в грудной клетке).

Кроме этого, для различных видов бронхиальных свищей характерны свои специфические проявления.

Наружные (бронхокожные, бронхоплеврокожные) свищи характеризуются наличием видимого дефекта на коже грудной стенки, из которого периодически отходит слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, а при кашле и натуживании может выделяться воздух. Попадание в свищевой ход воды провоцирует возникновение резкого приступообразного кашля и приступа удушья. Иногда снятие окклюзионной повязки вызывает усиление кашля, одышки и цианоза, нарушение голоса вплоть до афонии.

Бронхиальные свищи, сообщающиеся с «сухой» плевральной полостью, проявляются сухим кашлем или откашливанием незначительного количества слизистой мокроты. При бронхоплевральных свищах, развившихся на фоне гнойного плеврита, общее состояние больных отягощается гнойно-резорбтивной лихорадкой, интоксикацией, истощением.

Отмечается отхождение большого объема гнойной, зловонной мокроты при кашле, выраженная одышка, выделение воздуха из плеврального дренажа, подкожная эмфизема. Возможны осложнения в виде кровохарканья или легочного кровотечения, аспирационной пневмонии другого легкого.

Клинику бронхолегочных свищей определяют субфебрилитет, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость.

Основным признаком бронхоорганных свищей служит откашливание больным содержимого того органа, с которым сообщается бронх: съеденной пищи, желчи, желудочного или кишечного содержимого.

Врожденные трахео- и бронхопищеводные свищи могут быть заподозрены вскоре после рождения ребенка на основании поперхивания при кормлении, вздутия желудка, развития аспирационной пневмонии.

Основным проявлением приобретенных свищей служит кашель, связанный с приемом жидкости и пищи, иногда – удушье.

Длительное течение бронхиальных свищей может осложняться пневмонией, хронической эмпиемой плевры, сепсисом, массивным внутренним кровотечением, системным амилоидозом.

Диагностика бронхиальных свищей

При осмотре пациента с предполагаемым диагнозом «бронхиальный свищ» обращает внимание цианоз кожи и слизистых, одышка, тахикардия, характерная деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки», «часовые стекла»). Аускультация выявляет рассеянные разнокалиберные хрипы.

Бронхокожные свищи, открывающиеся на поверхности грудной стенки, обнаруживаются визуально. С диагностической целью может быть проведено зондирование свища с введением водного раствора метиленового синего.

Возникновение кашля с выделением окрашенной мокроты подтверждает наличие бронхиального свища. Для получения информации о протяженности и конфигурации свищевого хода производится фистулография с контрастными веществами.

В ряде случаев уточнить локализацию, количество, размеры свищевых ходов позволяет диагностическая торакоскопия, выполняемая через свищевое отверстие в грудной стенке.

При внутренних свищах важное диагностическое значение имеет бронхоскопия, позволяющая оценить состояние бронхиального дерева, а также рентгенологические методы диагностики: обзорная рентгенография и КТ легких, бронхография.

Бронхоплевральные свищи могут быть выявлены с помощью данных плевральной пункции с манометрией – при сообщении бронхиального дерева с полостью плевры в последней не удается создать отрицательное давление путем аспирации воздуха.

В случае подозрения на наличие бронхопищеводного или бронхожелудочного свища показаны эзофагоскопия и гастроскопия.

Лечение бронхиальных свищей

В большинстве случаев бронхиальные свищи требуют оперативного лечения. Вместе с тем, в отношении некоторых фистул бронхов может быть применена консервативная тактика. Лечением данной патологии должны заниматься торакальные хирурги, владеющие всем арсеналом методов ведения больных с бронхиальными свищами.

Консервативное лечение бронхиальных свищей предполагает проведение мероприятий по санации гнойных полостей: дренирование плевральной полости, промывание антисептическими растворами, введение протеолитических ферментов и антибиотиков, удаление инородных тел, наложение аппарата активной аспирации и т. п. После облитерации остаточных полостей возможно самострельное закрытие небольших бронхиальных свищей.

Имеется положительный опыт ликвидации свищей с помощью химического прижигания или электрокоагуляции фистулы, позволяющих разрушить эпителиальную выстилку и стимулировать рост соединительной ткани в канале.

При крупных фистулах может применяться временное эндоскопическое закрытие свищнесущего бронха специальной поролоновой пломбой – такая тактика позволяет осуществить лаваж гнойной полости и создать благоприятные условия для оперативной ликвидации бронхиального свища.

Консервативное лечение бронхиальных свищей оказывается успешным лишь в 10-12% случаев, поэтому большинству пациентов показано оперативное закрытие дефекта. Для оперативного устранения торакобронхиального свища может выполняться его иссечение с последующим ушиванием, мышечная пластика лоскутом на ножке.

При послеоперационных свищах показано выполнение реампутации культи бронха. Устранение пищеводно-бронхиальных свищей требует ушивания дефектов со стороны пищевода и бронха, возможно – резекции измененной части легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища может производиться с помощью интраплевральной торакопластики или декортикации легкого.

Прогноз и профилактика бронхиальных свищей

Исход и перспективы выздоровления зависят от причины, приведшей к формированию бронхиального свища, полноты, адекватности и своевременности лечебных мероприятий.

Наиболее серьезный прогноз и высокая летальность (30-70%) отмечается при послеоперационных свищах, осложненных эмпиемой плевры.

При возникновении бронхиального свища выжидательная тактика недопустима; необходимо как можно более раннее начало консервативных мероприятий, проведение хирургического вмешательства после необходимой подготовки.

Профилактика приобретенных бронхиальных свищей заключается в соблюдении техники обработки культи бронха, своевременной терапии гнойно-деструктивных заболеваний легких, предупреждении травм грудной клетки.

Источник: https://illnessnews.ru/bronhialnyi-svish/

Пищеводно-трахеальные свищи

Пищеводно бронхиальный свищ

Пищевод и трахея могут сообщаться между собой патологическим соустьем, называемым свищом. Такое строение органов пищеварительной и дыхательной систем может быть врожденным и приобретенным. Диагностируются оба случая эндоскопическими методами. Лечение патологии только хирургическое.

Патология пищевода с новообразованиями может быть и приобретённой, как свищ.

Описание

Пищеводно трахеальный или бронхиальный свищ представляет собой узкий канал, который соединяет между собой пищевод и трахею или пищевод и бронхи. Относится к патологическим образованиям. Внутренние стенки этого канала выстланы грануляционной или эпителиальной тканью.

Классификация

Пищеводно трахеальный свищ может быть:

  • врожденным;
  • приобретенным.

В зависимости от размерных характеристик канала имеются подвиды:

  • Свищ с коротким и широким каналом. Формируется чаще всех.
  • Фистула с узким и длинным проходом.
  • Общая стенка пищевода с трахей по всей длине.

По анатомическим особенностям бывают:

  • одиночные;
  • множественные;
  • обычные;
  • клапанные, когда ход закрыт грануляционной тканью или распадающейся опухолью, что делает канал проходимым от пищевого тракта к трахеобронхиальным путям.

Врожденный

Формируется этот вид фистулы при закладке органов ЖКТ в эмбриональный период беременности первого триместра. В большинстве случаев пищеводно бронхиальный свищ сочетается с атрезией пищевого канала, поэтому относится к аномалиям развития. Возможно формирование изолированной фистулы.

Преимущественно создается короткий и широкий свищевой канал с высоким расположением соустья, то есть на одной плоскости с грудными позвонками. Патология сопровождается с другими тяжелыми пороками сердца, почек и т. п.

При развитии пищеводно трахеального свища стремительно развивается пневмония аспирационного типа, в результате которой в легких скапливается избыток свободной жидкости. Нераспознанная и нелеченная фистула приводит к смерти.

При формировании узкого соустья патология протекает с маловыраженной клинической картиной, поэтому пациенты могут прожить длительное время.

Приобретенный

Во многих случаях приобретенные пищеводно-трахеальные свищи формируются на фоне ракового заболевания пищевода или трахеи в процессе распада опухолевых клеток.

Соустье может образоваться в результате травмирования, ранения или прободения при бужировании органов. Приобрести фистулы можно после сильного воспаления дивертикулы пищевода в трахею или бронх, при распаде лимфоузлов, пораженных туберкулезом.

Возможно образование свищей после трахеостомии или при продолжительной искусственной вентиляции легких.

Характер приобретенного соустья может быть:

  • наружным, то есть сообщающимся с внешней средой;
  • внутренним, когда соустье объединяет органы дыхания, средостени, плевральную полость или брюшину.

Свищи в пищеводе, соединяющиеся с трахеобронхиальным деревом, входят в категорию соустьев пищеводно-респираторного типа.

Причины

Причинные факторы, провоцирующие формирование приобретенных внутриутробно свищей в пищеводе, связаны с плохой наследственностью, несоблюдением матерью здорового образа жизни во время беременности. В Casino X игроки могут опробовать лучшие слоты совершенно бесплатно.

Это разработки популярных провайдеров: Игрософт, Новоматик, НетЕнт и др. Разные тематики и сюжеты представлены на Казино Икс: фруктовые слоты – Fruiti Ultra Hot, Sizzling Hot Delux, истории с приключениями – Columbus. На https://casinox-ofiicial.

xyz/ есть и брутальные мужские автоматы – Incinerator, Heist и другие. Каждый имеет сертификат качества и работает на основе генератора случайных чисел. Даже новичок в мире онлайн гемблинга сможет получить выигрыш в Казино Х с первых прокрутов и, после регистрации, вывести его из казино.

Причин возникновения приобретенного пищеводного соустья больше:

  • травмы в виде ожогов, операций, перфораций, разрывов;
  • воспалительные процессы в пищеводе и близлежащих тканях.

Симптомы

Симптоматика патологии зависит от топографо-анатомических свойств фистул, связанных с ними осложнений, фонового (основного) заболевания. Симптомы, характерные бесклапанным свищам:

  • приступы кашля во время еды;
  • выход мокрот с частичками еды;
  • выщелачивание мокрот;
  • удушье;
  • посинение кожных покровов.

При клапанной структуре соустья приступов кашля нет. Реже больные:

  • ощущают боли в грудной клетке;
  • жалуются на хрипоту и сиплость голоса;
  • отхаркиваются кровью;
  • рвут едой с кровью.

На фоне пищеводно-респираторных фистул развиваются опасные для жизни воспалительные процессы, осложненные загноением:

  • абсцессы — гнойное воспаление тканей с расплавлением;
  • гангрена легкого — гнойно-гнилостная деструкция тканей легкого;
  • плеврит — воспаление плевральных листов с выпадением фибрина или скоплением экссудата в полости;
  • трахеобронхит;
  • пневмония;
  • медиастинит — септическое или микробное воспаление в клетчатке средостения.

Диагностика

  1. Рентгенография пищевода с использованием воднорастворимого контраста (бариевые смеси строго запрещены из-за риска удушения). Метод является наиболее информативным при любом типе свища.
  2. Эзофагоскопия.
  3. Трахеобронхоскопия.

С целью подтверждения диагноза используется эндоскопический метод, основанный на вводе в пищевод зонда длиной в 200 мм с метиленовым синим. Наличие соустья подтверждается окрашиванием в синий цвет мокрот, выходящих при кашле.

Метод малоинформативен при узких свищах.

Лечение

Ликвидация пищеводно трахеальных или бронихальных соединений осуществляется только оперативным способом после установки диагноза. Перед операцией необходимо провести подготовку:

  1. Запрещается кормление перед операцией. Напрямую в желудок вводится определенное количество жидкого питания через зонд, который после вынимается.
  2. Назначается интенсивная терапия, направленная на купирование пневмонии, включающая прием антибиотиков, оксигенотерапию, воздействие токов УВЧ на грудину. Также применяется щелочной спрей с антибиотиками, обертывание с горчицей, внутривенное вливание плазмы и витаминов.
  3. Больного помещают в обогреваемый инкубатор с повышенной влажностью и содержанием кислорода.

Подготовительные мероприятия длятся около 7—10 суток. Прекращение возможно после наступления существенного улучшения или полной ликвидации пневмонии.

Хирургия

Применяется несколько техник, которые выбираются в зависимости от характеристики фистулы:

  1. Для устранения длинного свищевого канала применяют метод перевязывания лигатурами с наложением однорядных погруженных швов на пищеводной стенке и трахее.
  2. Широкая и короткая фистула отсекается от трахеи и пищевого тракта. На концы накладываются двухрядные непрерывные швы. Пищевой канал поперечно ушивается.
  3. Для устранения фистулы, сочленяющей пищевой тракт и трахею общей стенкой, производится пресечение пищевого тракта в двух местах. Образованное на трахее отверстие ушивается. Непрерывность пищевого хода восстанавливается путем создания анастомоза типа «конец в конец».
  4. Свищи, сформированные при распаде опухоли, применяется гастростома. Эта же техника используется при необходимости временного исключения питания через ротовую полость.

Прогноз

При своевременном обнаружении патологии, выборе корректной техники устранения и грамотном лечении прогноз для жизни и здоровья благоприятный. В противном случае наступает смерть от тяжелых осложнений.

Источник: http://PishcheVarenie.ru/pischevod/zabolevaniya/pishhevodno-trahealnyj-svishh.html

Бронхиальный свищ | Хирурги РО

Пищеводно бронхиальный свищ

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Прочитать о докторе подробнее

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Прочитать о докторе подробнее

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Борьба с инфекцией

Наряду с неспецифическими мерами профилактики инфекции (соблюдение правил асептики во время операции, бережное обращение с тканями, ликвидация ателектазов и т. д.) в послеоперационном периоде больным, перенесшим оперативное вмешательство на легком, рекомендуют проводить антибактериальную терапию.

Лучше использовать антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины) и, как правило, те, которые не применяли перед операцией. Их вводят в течение 7— 8 дней послеоперационного периода.

Целесообразно параллельное применение сульфаниламидных препаратов, предпочтительно пролонгированного действия. В случае необходимости продолжения антибактериальной терапии свыше 7—8 дней осуществляют смену антибиотиков.

Показанием к их отмене служат нормализация температуры тела и картины крови, благоприятные рентгенологические данные и отрицательные результаты посевов жидкости из плевральной полости.

Большую опасность представляет нагноение раны грудной стенки в связи с угрозой инфицирования плевральной полости. В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль за состоянием раны и швов. Первую смену повязки производят на следующий день после операции.

Обычно в это время отмечают небольшой отек кожи вокруг швов без выраженной гиперемии. В дальнейшем осмотр раны проводят через каждые 2 дня. При появлении гиперемии и нарастании отека кожи снимают 1—2 кожных шва, разводят края раны и накладывают спиртовую повязку.

Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения после операций на легких возникают довольно часто. По данным И. С. Колесникова и Б. С. Вихриева (1973), они наблюдаются у 34,4 % больных.

Столь значительная частота послеоперационных осложнений в первую очередь обусловлена тем, что больные с хроническими нагноительными заболеваниями и раком легких нередко поступают для хирургического лечения в далеко зашедшей стадии процесса, требующей выполнения обширных вмешательств. По данным нашей клиники, в группе больных, перенесших пневмонэктомию, послеоперационная летальность в 2 раза выше, чем среди больных, которым произведены лобэктомия и сегментарная резекция. Практика показывает, что чем раньше ставят показания к оперативному вмешательству при хронических нагноительных заболеваниях легких, тем меньше объем операции, лучше непосредственный и отдаленный исходы.

Бронхиальный свищ и сопровождающая его эмпиема плевральной полости относятся к числу самых тяжелых и частых осложнений после операций на легких. По данным Ю. А. Муромского (1963), бронхиальные свищи после резекции легкого возникают у 28 % больных. И. С. Колесников и Б. С.

Вихриев (1973) приводят данные о частоте возникновения бронхиальных свищей, равной 12 % общего числа оперированных. Основной причиной, вызывающей несостоятельность швов бронхиальной культи, считают воспалительный процесс в бронхе.

У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких, как правило, наблюдаются различные степени бронхита, причем чем дальше от основного очага, тем менее выражены воспалительные явления в стенке бронха (от язвенно-некротического панбронхита до нерезко выраженной круглоклеточной инфильтрации).

Длительный воспалительный процесс стенки бронха ведет к сужению и облитерации просвета бронхиальных артерий, что сказывается на регенеративных возможностях культи бронха в послеоперационном периоде. Как установлено многими авторами, метод обработки культи во время операции не оказывает решающего влияния на частоту возникновения бронхиальных свищей.

По срокам возникновения послеоперационные бронхоплевральные свищи подразделяются на острые (развиваются в течение 48 ч после операции и связаны в основном с техническими погрешностями в ушивании культи бронха), ранние (возникают на протяжении 2 нед послеоперационного периода) и поздние (появляются в период до 2 мес). Наиболее часто встречаются ранние бронхоплевральные свищи.

В клинической картине бронхоплеврального свища можно выделить две формы, характер которых зависит от величины дефекта и времени развития несостоятельности швов.

При значительном дефекте в культе бронха после пневмонэктомии состояние больного резко ухудшается: появляются мучительные боли в грудной стенке, кашель со значительным количеством жидкой мокроты (плевральный экссудат), одышка и цианоз, больной покрывается холодным липким потом, становится возбужденным.

Быстро появляется и прогрессивно нарастает подкожная эмфизема. Чрезвычайно опасно возникновение эмфиземы средостения, которая может привести к экстракардиальной тампонаде.

Присоединение эмфиземы средостения опасно не только возможностью развития асфикции, но и потому, что воздух расслаивает медиастинальную клетчатку и создает условия для проникновения инфекции.

Иногда клиническая картина несостоятельности культи бронха весьма напоминает отек единственного легкого — больной возбужден, отмечается резкая одышка, при аускультации слышны мелкопузырчатые хрипы, падает артериальное давление, возникает тахикардия. Все эти явления обусловлены затеканием плеврального экссудата в бронхи здорового легкого. В этот период больной может умереть от асфиксии.

При рентгенографии грудной клетки, как правило, обнаруживают широкий уровень жидкости или несколько уровней (рис. 11.3), смещение средостения в здоровую сторону, очаговые тени в нижней доле единственного легкого, обусловленные аспирацией плеврального экссудата.

Видна эмфизема средостения и мягких тканей грудной клетки. При аускультации на стороне операции выслушивают дующие шумы и иногда бульканье, а на здоровой стороне — влажные разнокалиберные хрипы.

При перкуссии определяют смещение средостения в здоровую сторону и резкий тимпанит на стороне операции. Особенно тяжелая картина развивается при клапанном механизме в культе бронха, когда при вдохе воздух нагнетается в плевральную полость.

Состояние больного буквально на глазах становится угрожающим, и если не принять экстренных мер, то может наступить смерть.

В других случаях клиническая картина несостоятельности швов культи бронха развертывается постепенно. На 2—3-й неделе послеоперационного периода больных начинает беспокоить мучительный сухой кашель, после чего выделяется гнойная мокрота. Иногда больные откашливают шелковые лигатуры или танталовые скрепки.

Появляются тянущие боли в грудной клетке, повышение температуры тела гектического характера. Жидкость, эвакуируемая при пункции из плевральной полости, сначала становится опалесцирующей, а затем гнойной.

Характерны изменения крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление патологической зернистости нейтрофилов, повышенная СОЭ, постепенно

Рис. 11.3. Эмпиема вследствие бронхиального свища после пневмонэктомии.

Бронхиальный свищ

Таблица 11.1. Частота патогистологических изменений на линии резекции бронха у больных с различными заболеваниями легких

Бронхиальный свищ

Таблица 11.2. Частота осложнений раннего послеоперационного периода и характер изменений на линии резекции бронха

развивающаяся гипохромная анемия. Вскоре появляются и рентгенологические признаки несостоятельности культи бронха: расширение уровня жидкости и увеличение количества газа в плевральной полости, объединение нескольких уровней в один, смещение средостения в здоровую сторону. Иногда удается обнаружить отхождение металлических скрепок от культи бронха.

Одна из основных причин несостоятельности культи бронха в раннем послеоперационном периоде — эндобронхит или рост опухоли на линии резекции бронха (табл. 11.1, 11.2).

До операции необходимо добиться резкого уменьшения воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха, который будет пересечен во время оперативного вмешательства.

Срочное гистологическое исследование линии резекции бронха необходимо производить только при операциях по поводу опухолей, но и при нагноительных заболеваниях. Результаты исследования влияют на тактику ведения раннего послеоперационного периода и могут способствовать уменьшению числа осложнений.

Из таблиц видно, что неспецифический эндобронхит, а также круглоклеточная инфильтрация на линии резекции чаще всего наблюдается при нагноительных заболеваниях легких. Тяжелые послеоперационные осложнения, как правило, возникали у тех больных, у которых отмечались воспалительные явления на линии пересечения бронха.

В настоящее время существует несколько методов лечения бронхиальных свищей и эмпиемы плевральной полости. Выбор метода зависит от сроков развития недостаточности бронхиальной культи, состояния операционной раны, наличия клапанного механизма.

При острых бронхиальных свищах, возникающих в первые 3 сут послеоперационного периода, необходимы срочная реторакотомия, резекция культи бронха и повторное ее ушивание с последующим дренированием плевральной полос- in.

Ранние и поздние бронхиальные свищи при наличии клапанного механизма и напряженного пневмоторакса или эмфиземы средостения также требуют реторакотомии, ушивания культи бронха и дренирование плевральной полости.

Как показывает опыт, при пункции плевральная полость санируется недостаточно, что препятствует заживлению свища бронха, поэтому в большинстве случаев методом выбора при лечении бронхиального свища и эмпиемы плевры является дренирование последней, которое позволяет вывести больного из тяжелого состояния, вызванного гнойной интоксикацией, а в отдельных случаях способствует заживлению бронхиального свища.

Дренирование производят по заднеподмышечной линии в седьмом — восьмом межреберье с помощью троакара или кровоостанавливающего зажима под местной анестезией. Торакотомия с резекцией ребра нежелательна, так как открывает ворота для инфекции в мягкие ткани грудной клетки.

Важное значение имеет определение наиболее выгодной точки для торакоцентеза. В последние годы, помимо рентгенологического метода, в клинике широко используют ультразвуковые диагностические аппараты (УЗД-4 и УЗД-5), с помощью которых удается наиболее правильно выбрать точку для дренирования плевральной полости.

Вскрытие плевральной полости и тампонада ее по А. В. Вишневскому показаны лишь при сочетании эмпиемы и бронхиального свища с обширным нагноением операционной раны, сообщающейся с плевральной полостью.

После дренирования плевральной полости проводят комплексную противовоспалительную и общеукрепляющую терапию (введение антибиотиков в плевральную полость в зависимости от чувствительности микрофлоры к ним, переливание крови, плазмы, витаминотерапия). Целесообразно 1—2 раза произвести прямое переливание крови.

По нашим данным, летальность при несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии составляет 45 %. Причиной смерти в основном является кровотечение из легочной артерии при гнойном расплавлении ее стенки.

После резекции легкого бронхиальные свищи, эмпиема плевральной полости встречаются значительно реже и имеют более благоприятный прогноз. Клиническая картина несостоятельности культи бронха после лобэктомии или сегментарной резекции мало отличается от описанной выше и зависит от сроков возникновения, величины остаточной полости и состояния оставшихся отделов легкого.

При небольшой остаточной полости и расправленной доле пункционный метод лечения, как правило, оказывается эффективным. Если доля коллабирована, то используют дренирование плевральной полости и активную аспирацию для ее расправления.

Наш опыт показывает, что реторакотомия и удаление оставшейся доли редко приводит к успеху. Больные, как правило, погибают в ближайшем послеоперационном периоде вследствие прогрессирования гнойного процесса в плевре и средостении.

Помимо дренирования плевральной полости, назначают интенсивную антибактериальную терапию, производят бронхоскопии с целью санации бронхиального дерева, а при небольших размерах свища прижигают его края ляписом или пиоцидом.

В результате подобного лечения у большинства больных удается расправить оставшуюся долю и тем самым уменьшить остаточную полость. Некоторые авторы рекомендуют производить закрытие дефекта в культе бронха пластическими материалами биологического происхождения, используя для этого спонгостан и коллаген.

Эти материалы во время бронхоскопии подводят к дефекту в бронхе и приклеивают цианакрилатным клеем (циакрин М-1, МК-2, МК-6). Противопоказаниями к применению подобной методики являются дефекты диаметром более 0,4 см, а также специфический эндобронхит.

Источник: http://hirurg-ro.ru/informatsiya/vedenie-bolnyih-obshhehirurgicheskogo-profilya-v-posleoperatsionnom-periode-makarenko-t-p-haritonov-l-g-bogdanov-a-v-biblioteka-prakticheskogo-vracha-moskva-meditsina-1989-god/bronhialnyiy-svishh/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: