Перстнещитовидная мембрана

Содержание
  1. Осложнения трахеостомии: описание, характеристика, уход
  2. Показания к операции
  3. Классификации операции
  4. Разбор разновидностей операции
  5. Причины негативных последствий
  6. Общие осложнения после проведения операции
  7. Осложнения, связанные с проведением манипуляции
  8. Осложнения, связанные с ошибками в уходе за больным
  9. Механическое воздействие трахеостомы
  10. Осложения от нарушения функций дыхательных путей
  11. Осложнения из-за нарушения функций кашля
  12. Проходимость дыхательных путей – основа любой экстренной помощи
  13. Основа любой экстренной помощи – проходимость дыхательных путей
  14. Устойчивое боковое положение
  15. Тройной приём Сафара
  16. Ротовые воздуховоды
  17. Интубация трахеи
  18. Ларингеальная маска
  19. Орофарингеальный воздуховод
  20. Коникотомия и трахеотомия
  21. В заключение
  22. Действия при непредвиденно сложных дыхательных путях
  23. Неудачная масочная вентиляция
  24. Не удается поддерживать проходимость дыхательных путей 
  25. Ларингоспазм
  26. Патология гортани
  27. Патология нижних дыхательных путей
  28. Неудачная интубация
  29. Возможные подходы в случае трудной интубации 
  30. Диагностика смещения
  31. Интубирующая ларингеальная маска
  32. Комбитьюб (комбинированная пищеводно-трахеальная трубка)
  33. Ретроградная интубация
  34. Крикотиреоидотомии иглой
  35. Внутривенная канюля
  36. Специальный набор для крикотироидогомии
  37. Экстубация пациента после трудной интубации

Осложнения трахеостомии: описание, характеристика, уход

Перстнещитовидная мембрана

Трахеостомой называется искусственный наружный свищ трахеи. Отсюда и название самой операции.

Трахеостомия – рассечение трахеи, после чего в ее просвет вводится канюля, которой создается стома – небольшое округлое отверстие на передней части трахеи с дальнейшим подшиванием как ее стенок, как и кожной раны.

Цель операции – обеспечение возможности внутритрахеальных и внутрибронхиальных диагностических и терапевтических манипуляций. Однако нередко наблюдаются при трахеостомии осложнения. В статье мы подробно разберем их, приведем характеристику.

Показания к операции

Начинаем разговор о показаниях к трахеостомии (осложнения разберем далее). Операция бывает необходима в различных случаях:

  • Непроходимость верхнего отдела дыхательного тракта. Это может быть инородное тело в гортани, ее открытые или закрытые травмы, дифтерия, ложный круп, двусторонний паралич ых связок, воспаление хрящей отдела, отек (аллергический или воспалительный), химические и термические ожоги, новообразования (злокачественные или доброкачественные), воспалительные процессы со спайками, инфильтратами, рубцами, сдавливание аневризмой, опухолью извне.
  • Нарушение проходимости верхней части дыхательного пути из-за скапливания продуктов секреции и аспирации. Причина – дренажная дисфункция. Это нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, повреждения каркаса грудной клетки, опухоль головного мозга, кома с нарушением рефлекса кашля, глотания, астматический длительный статус, полисегментарная пневмония.
  • Невозможность дыхания при свободных верхних дыхательных путях. Полирадикулоневрит, повреждение шейной части спинного мозга, бульбарная категория полиомиелита, тяжелое течение миастении, бешенство, ботулизм, столбняк.
  • Как острая недостаточность, так и полное отсутствие спонтанного дыхания.
  • Невозможность интубировать больного при проведении наркоза из-за анатомических деформаций и дефектов его глотки.

Классификации операции

Существует несколько градаций манипуляции.

По технике действий хирурга:

  • Типичная. Классическая, чрескожная.
  • Нетипичная. Коникотомия, коникокатеризация, коникопункция, тиреотомия, конико-крикотомия, трахео-конико-крикотомия, трансларингеальная трахеотомия.

По отношению к перешейку щитовидки:

  • Нижняя.
  • Средняя.
  • Верхняя.

По экстренности, срочности исполнения:

  • Плановая – не ограниченная текущими сутками.
  • Срочная – в текущие сутки.
  • Экстренная – незамедлительно.

Разбор разновидностей операции

Осложнения трахеостомии и коникотомии схожи между собой. Однако последняя операция отлична от типичной (рассечения трахеи). Коникотомия – вскрытие, рассечение конической связки (перстнещитовидной мембраны).

Локация не опасна для хирургического вмешательства, так как не содержит нервных волокон, крупных сосудов. В экстренных условиях не проводится обезболивание.

Кровотечение не наблюдается, а вскрытие занимает несколько секунд.

Конико-крикотомия – это рассечение перстневидного хряща и перстневидной мембраны. Простая и безопасная операция, выполнение которой в экстренных условиях длится не более нескольких секунд.

Коникопункция – прокалывание конической связки хирургической иглой.

Катетеризацией будет введение катетера в трахею для инжекторной вентиляции легких через прерыватель.

Чрескожная разновидность характерна для спокойных операционных условий. Здесь более всего соблюдается стерильность, хирурги максимально стараются предупредить кровотечение, разрыв нервных волокон, повреждение пищевода. Однако осложнения трахеостомии возможны и здесь. Перейдем к ним.

Причины негативных последствий

Выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием помогает дисциплина, изучающая послойное строение анатомических областей, – топографическая анатомия.

Осложнения трахеостомии напрямую связаны с тем, насколько грамотно хирург владеет техникой оперативных вмешательств и насколько хорошо он знаком с расположением органов и тканей.

Чуть позже мы разберем, какие именно негативные последствия могут возникать после манипуляции. А сейчас ознакомимся с причинами их появления.

Что же обусловливает осложнения при трахеостомии? Главные причины следующие:

  • Нарушение физиологии верхних частей дыхательных путей.
  • Негативное механическое воздействие вводимой пластиковой трубки.
  • Осложнения, связанные с неправильным введением инструмента, трубки. Их обусловливает непрофессионализм, неопытность бригады, человеческий фактор – усталость, невнимательность и пр.
  • Несоблюдение правил дальнейшего (после операции) ухода за трахеостомой.
  • Общие осложнения, что может вызвать операция.

Каждая причина выводит за собой определенный вид осложнений трахеостомии. Рассмотрим их отдельно.

Общие осложнения после проведения операции

Возможные осложнения после трахеостомии, как и после любой операции:

  • Различные инфекционные процессы – трахеобронхит, эндотрахеит, флегмоны шеи, нагноения в области операционной раны, пневмония, абсцессы.
  • Затруднение или утрата разговорной функции больным из-за вставленной трахеостомы. Пациенту приходится общаться с персоналом с помощью жестов, звуков, мимики. Если для разговора перекрывать пальцем наружное отверстие трубки, то это может дополнительно привести к гипоксии.
  • Нарушение очистительных функций мерцательного эпителия бронхов и трахеи. При этом повышается уровень секреции мокроты. Ведет к образованию корок как в канюле, так и трахеобронхиальной системе. Может дойти до сужения просвета, что уже станет причиной гипоксии.

Осложнения, связанные с проведением манипуляции

Сюда, в частности, относят осложнения трахеостомии, связанные с положением на операционном столе. Конкретные примеры негативных последствий следующие:

  • Кровотечение.
  • Затекание кровяной массы в трахею.
  • Повреждение плевры, что ведет за собой пневмоторакс.
  • Случайное рассечение передней стенки пищевода.
  • Осложнение трахеостомии – подкожная эмфизема в области шеи и средостения. И важный момент. К развитию выраженной подкожной эмфиземы может привести слишком большой разрез трахеи, сильный продолжительный кашель больного, плотное ушивание кожных покровов вокруг трахеостомы.
  • Отслойка слизистой оболочки трахеи при введении канюли.
  • Повреждение трахеостомой задней стенки пищевода больного вплоть до ее сквозной перфорации.

Осложнения, связанные с ошибками в уходе за больным

По всем правилам проведенная операция не исключает негативных последствий в дальнейшем. Последние могут быть связаны и с ошибками в уходе за пациентом:

  • Если наблюдается недостаточное разжижение и удаление (откашливание, аспирация) слизи из трахеобронхиальной системы, то велика угроза ателектазов (особенно левого легкого), пневмонии.
  • Высохшая или загустевшая слизь, что поступает в канюлю из трахеобронхиального древа, может частично или полностью закупорить устройство. Это самое распространенное негативное последствие трахеостомии. Постоянная опасность сохраняется все время нахождения канюли в трахее. Если возникшее осложнение не вовремя замечено ухаживающим медиком, то оно может привести к тяжелому проявлению гипоксии.
  • Если слизь из трахеостомы собирается при помощи широкого катетера с мощным отсосом, то данный факт подводит к резкому понижению внутрилегочного давления. Легкое сжимается, уменьшается (иногда даже вплоть до коллапса), что ведет за собой острую гипоксию.

Механическое воздействие трахеостомы

Об осложнениях трахеостомии и их профилактике. Самым верным способом последней будет правильный выбор канюли. Ведь инородный предмет, введенный в трахею, может сам по себе стать причиной многих осложнений:

  • Неблагоприятное механическое воздействие трубки на слизистые и хрящи обусловливает возникновение и возможное развитие язвочек, пролежней, различных эрозивных кровотечений, стенозирование трахеи после удаления из нее устройства. От чего зависят данные факторы? Чем большего размера (несоизмеримо диаметру самой трахеи больного) канюля была введена, чем дольше она находилась в организме, чем дольше манжета трубки сохранялась в сильно раздутом положении, тем больше вероятность развития осложнений.
  • Трахеостомическая канюля может незаметно для персонала выпасть из отверстия в области горла пациента. Опасность будет заключаться в тяжелой гипоксии. Такой случай – причина беспокойного поведения больного, его сильного кашля, случайного задевания вставленной трубки.
  • Если трахеостомическая канюля слишком длинная, то данный факт становится причиной обтурации какого-то из главных бронхов. Надо помнить, что она ведет к возникновению и прогрессированию тотального ателектаза легкого, расположенного противоположно.
  • Еще одно возможное осложнение – обтурация самой трахеи клапаном, что выкроен из ее стенки по методике Бьерка.
  • Конец слишком длинной трубки канюли – опасность раздражения бифуркации трахеи. Это вызывает как постоянный изнуряющий кашель у больного, так и нежелательные изменения в функционировании его сердечно-сосудистой системы.

Осложения от нарушения функций дыхательных путей

Тот факт, что проведенная манипуляция исключает из процесса дыхания нос и ротоглотку, приводит к следующим негативным для больного последствиям:

  • В легкие поступает неувлажненный, неочищенный и несогретый воздух.
  • Высушивается слизистая оболочка.
  • Охлаждается как трахея, так и бронхи.
  • Обезвоживание организма пациента. Дыхание через трахеостому без факта увлажнения вдыхаемого воздуха увеличивает потерю человеческой системой воды до 1 литра в сутки.
  • Поступление через воздух непосредственно в трахею и бронхи микробов. Их усиленная колонизация ведет к заражению микроорганизмами всей протяженности дыхательных путей, в том числе и легких.
  • Инфекционные, воспалительные заболевания, вытекающие из предыдущего пункта.

Осложнения из-за нарушения функций кашля

Кашель производит на трахею санирующий эффект. Иными словами, очищает ее. При введению канюли он уже не выполняет данной функции. Кашель становится малоэффективным, имитационным и произвольным. Поэтому очищать трахею больного от слизи требуется уже при помощи вспомогательных средств.

Как мы определили, в ряде случаев трахеостомия – обязательная операция. Однако каждый из этапов этого мероприятия чреват развитием осложнений. Избежать их – одна из главных задач медперсонала.

Источник: https://FB.ru/article/380892/oslojneniya-traheostomii-opisanie-harakteristika-uhod

Проходимость дыхательных путей – основа любой экстренной помощи

Перстнещитовидная мембрана

Читая статьи и смотря видео с тренингов по первой помощи, вижу, что акцент в них делается на остановку кровотечений методом наложения жгута. При этом почему-то никто не обращает внимание на то, от чего человек умирает так же быстро, как и от кровопотери. А именно — от гипоксии.

Гипоксия (от латинского «гипо» – мало, «оксигенум» – кислород, «емия» – кровь) переводится как «мало кислорода в крови».

Приводят к гипоксии все патологические состояния, протекающие в человеческом организме, начиная от ОРВИ (при котором гипоксия определяется только лабораторными методами) и заканчивая травмами, шоками, кровопотерями, обострением хронических заболеваний, избыточной физической нагрузкой, при которых гипоксия становиться видна невооруженным глазом: появляется цианоз – синюшное окрашивание кожи в области губ, крыльев носа, мочек ушей на фоне пепельно-серой окраски кожного покрова. В том случае, если гипоксия сочетается с гиперкарбией (избытоком углекислоты в крови), то окраска кожи становиться синюшно-багровой. Попробуйте не дышать чуть больше минуты – вот вам и гипоксия. Или посмотрите на астматика во время приступа астмы – будете иметь представление о гиперкарбии.

Сначала немного теории. Для того, чтобы в человеческом организме нормально протекали все биохимические реакции, необходим кислород. В процессе протекания этих реакций образуется углекислый газ и вода. Для нормального поступления кислорода в организм и выведения из него углекислого газа необходимым условием является свободная проходимость дыхательных путей.

Мы не будем в этой статье рассматривать гипоксию при бронхолёгочных заболеваниях или при отравлении гемолитическими и цитотоксическими ядами, когда даже при свободных дыхательных путях переносчики кислорода — эритроциты, или ткани организма становятся не способными воспринять кислород из легких или из крови.

Не стоит так же уделять внимание гипоксии при хронически протекающих заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Почему? Да потому, что при отравлении гипоксическими и цитотоксическими ядами смерть наступает в течении минуты, да и вряд ли в вашей аптечке найдется место антидотам или баллону с кислородом.

А во втором случае лечить необходимо не гипоксию, а причину, которая к ней привела, а лечение это долгое и не всегда успешное даже в руках опытных врачей.

Давайте лучше обсудим то, чем, на мой взгляд, должен владеть каждый, кто интересуется методами оказания первой помощи, да и просто обычный человек, неравнодушный к чужому горю — устранение обструкции дыхательных путей, с чего и должно начинаться оказание экстренной помощи. Нет, я нисколько не приуменьшаю важность быстрой остановки массивного кровотечения. Но пока вы будете его останавливать, человек может просто задохнуться. Поэтому повторю еще раз — именно с оценки проходимости дыхательных путей должно начинаться оказание любой медицинской помощи.

Основа любой экстренной помощи – проходимость дыхательных путей

Дыхательные пути представлены носовыми ходами, гортаноглоткой, переходящей в трахею, бронхами и бронхиолами. Условной границей, отделяющей верхние дыхательные пути от нижних, являются ые связки.

К обструкции на уровне носа приводят: попадание в носовые ходы инородных тел (наиболее часто встречается у детей), избыточная секреция носовой слизи, отек слизистой оболочки носа при его травмах или аллергических реакциях.

В этом случае дыхательную функцию берет на себя рот, который открывается при недостатке носового дыхания.

Помощь при этой патологии заключается в удалении инородного тела, закапывании в нос сосудосуживающих капель или приеме антигистаминных (противоаллергических) препаратов.

Обструкция на уровне рта может наблюдаться при переломах челюстей и травмах языка, аллергическом или инфекционном отеке глоточных миндалин.

Помочь человеку вы сможете тем, что просто успокоите его, сказав, что уже вызвали врача или же доставите пациента к врачу, а во время транспортировки поможете ему принять полусидячее положение с наклоном туловища вперед, расстегнете стесняющую дыхание одежду, дадите носовой платок, для того чтобы пострадавший не глотал слюну или кровь. Врачи же проведут осмотр, перевяжут кровоточащий сосуд или шинируют челюсти, введут антибиотики или препараты, уменьшающие отек.

https://www.youtube.com/watch?v=gJkOPT9hPbs

А вот обструкция на уровне гортаноглотки начинается стремительно и быстро приводит к смерти. Случается она тогда, когда человек находится в бессознательном состоянии в результате травмы или приема психоактивных веществ, лекарственных препаратов вместе с алкоголем и т.д.

Также при бессознательном состоянии в гортаноглотку может попасть слизь, кровь или же рвотные массы. Так же быстро приводит к смерти аллергический отек слизистой оболочки гортаноглотки.

Более медленно протекает инфекционно-воспалительный процесс, но если человеку не оказать помощь, то и он приведет к смерти в течение нескольких часов.

Самым опасным является ларингоспазм, то есть смыкание ых связок. Причинами ларингоспазма могут быть:

  • рефлекторная реакция на внезапную сильную боль,
  • раздражение ых связок токсичными газами,
  • попадание на связки воды при утоплении или рвотных масс при рвоте.

Собственно вся эта статья будет о том, как предотвратить обструкцию на этом уровне, но я позволю себе вначале спуститься к нижним дыхательным путям.

Обструкция на уровне трахеи и бронхов возникает при их воспалении и отеке, а также при травмах шеи и грудной клетки, попадании в них крови, слизи, рвотных масс, инородных тел.

Но и без травм обструкция бронхов может возникнуть внезапно (именно так протекает бронхиальная астма) или же будет медленно прогрессировать (например, при пневмонии или бронхите). У детей особенно опасен бронхиолит – воспаление мелких бронхов, которые называются бронхиолами.

Если человек говорит вам о том, что он астматик, или же вы знаете, что он безуспешно пытался лечить какой-либо воспалительный процесс в легких, то можете помочь ему тем, что просто вызовете врача или поможете найти ингалятор, которым он обычно пользуется, успокоите, поможете принять сидячее положение, откроете окно, обеспечив доступ свежего воздуха.

Врачи, едва увидев больного, могут безошибочно определить, на каком уровне развилась обструкция. Для вас это тоже будет не сложно.

Обструкция выше ой щели сопровождается удушьем, затруднением вдоха, определяемым по характерному звуку, возникающему при прохождении воздуха через суженные дыхательные пути (реприз).

Обструкция на уровне бронхов определяется по затрудненному и удлиненному выдоху, частому глубокому дыханию с участием вспомогательных мышц, непроизвольно принимаемой больным человеком характерной позе – сидя с упором рук в колени, малопродуктивному кашлю.

Устойчивое боковое положение

Как вы уже поняли из прочитанного, наиболее опасным является нарушение проходимости дыхательных путей на уровне гортаноглотки.

Любая травма, сопровождающаяся бессознательным состоянием, или же травма головы, лица или шеи несет в себе риск обструкции дыхательных путей потерявшим тонус языком или нарастающим отеком.

Самой лучшей помощью будет придание пострадавшему устойчивого бокового положения, которое еще называется «позой коматозника». При нем слюна, кровь и рвотные массы будут свободно вытекать изо рта и не попадут в дыхательные пути, а язык не будет перекрывать путь воздуху в гортаноглотку.

Чтобы придать устойчивое боковое положение, следует положить пострадавшего ровно, снять очки, если имеются. После этого поднять ближнюю к вам руку пострадавшего и положить её перпендикулярно туловищу.Затем взять дальнюю руку пострадавшего, и положить её к щеке тыльной стороной, при этом продолжать её удерживать.

Далее взять дальнюю ногу пострадавшего под колено и поставить её на стопу.После чего, надавливая на колено согнутой ноги, повернуть пострадавшего на бок, притянуть ноги в животу и слегка запрокинуть голову. Голова частично лежит на руке.

В этом устойчивом боковом положении пострадавший дожидается приезда квалифицированных специалистов.

Тройной приём Сафара

Но что делать при травме позвоночника, когда пострадавшего поворачивать нельзя, или при необходимости выполнить иммобилизацию или остановку кровотечения?

Для этого существует тройной прием Сафара:

  1. Разгибание головы (не разгибать при подозрении на травму шейного отдела позвоночника!).
  2. Открывание рта.
  3. Выведение вперед нижней челюсти. Это позволяет поддерживать дыхательные пути открытыми, но не предотвращает попадание в них слюны, крови, рвотных масс.

Ротовые воздуховоды

Долго держать пальцами нижнюю челюсть у вас не получиться, какими бы сильными не были ваши пальцы. Для того, чтобы облегчить спасателю эту процедуру, применяются ротовые воздуховоды.

Набор ротовых воздуховодов разных размеров.Установка воздуховода.При использовании воздуховода сначала быстро открывают рот пострадавшего, затем вводят трубку поверх языка обратной кривизной (выпуклостью вниз), далее ротационным (вращательным) движением устанавливают её в нужное положение.

Неправильное введение этого устройства может вызвать западение языка в глотку и тем самым привести к обструкции дыхательных путей. также необходимо избегать форсированной установки воздуховода, так как при этом легко повреждеются губы и зубы.

В процессе манипуляции нужно убедиться, что губы не попадают между зубами и трубкой.

Интубация трахеи

Но самым эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей, предотвращающим попадание в трахею слюны, крови или рвотных масс, является интубация трахеи.

Для ее выполнения необходимы:

  • ларингоскоп — специальный прибор, которым оттесняется язык, приподнимается надгортанник,
  • интубационная трубка с манжетой, которая вводится в трахею через ые связки.

Фото ларингоскопа с набором клинков.Фото ларингоскопа, готового к работе.Фото интубационной трубки.А. Интубация трахеи производится интубационной трубкой при помощи ларингоскопа, позволяющего визуализировать ую щель. Главное преимущество — обеспечение полной герметичности дыхательных путей.
Б. Внешний вид ых связок, через которые необходимо провести интубационную трубку.

Но не всегда даже в опытных руках анестезиолога интубация может быть выполнена.

Для её успешного выполнения необходимо горизонтальное расположение пациента на уровне глаз анестезиолога, а в экстренной ситуации пациент, как правило, лежит на земле или же сидит зажатый деталями машины.

Да и интубировать трахею при частично сохраненном сознании не так-то просто. Поэтому существуют специальные методики интубаций через нос, по предварительно введенному проводнику, ретроградно по струне и др.

Ларингеальная маска

В тех случаях, когда необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей длительное время, а также осуществлять искусственную вентиляцию легких, в неприспособленных условиях или вне операционной, разработаны специальные надгортанные воздуховоды. И первым из них является ларингеальная маска.

Фото ларингеальной маски с раздувающейся манжетой.Фото ларингеальной маски I-Gel (ай-гель).Ларингеальная маска была разработана доктором А.Брейном в Лондоне в 1981г. как альтернатива лицевой маске.

Она представляет собой трубку, оканчивающуюся специфическим утолщением с надувной манжеткой особой формы, причём дистальный конец ЛМ повторяет анатомическое строение гортаноглотки.

Оказывая небольшое давление на окружающие ткани, манжетка ларингеальной маски герметизирует ую щель. Это обеспечивает надёжное поддержание проходимости дыхательных путей.

Орофарингеальный воздуховод

Орофарингеальный воздуховод вводится вслепую через рот и раздувается герметизирующая манжета. Преимущество орофарингеальных воздуховодов в том, что их можно ввести в любом месте и в любом положении пациента даже неподготовленный человек, и осуществлять через них искусственную вентиляцию легких. Пример орофарингеального воздуховода представлен на фото.

Орофарингеальный воздуховод со спущенной манжетой.Орофарингеальный воздуховод с надутой манжетой.

Недостатком является его цена, невозможность многократного использования и необходимость носить вместе с ним шприц большого объема для раздувания манжеты.

Коникотомия и трахеотомия

А вот при спазме ых связок или травме и отеке трахеи эти устройства окажутся бесполезными. Для спасения жизни в этом случае применяется коникотомия.

Отличие коникотомии от трахеотомии в том что в первом случае мембрана расположенная между щитовидным и перстневидным хрящем прокалывается скальпелем или специальным стилетом и по стилету вводится короткая трубка через которую будет поступать воздух.

При трахеотомии вскрывается гортань через щитовидный хрящ и в трахею устанавливается специальная трубка для длительной ИВЛ. Поэтому трахеотомию выполняют в стационаре тогда когда понимают что ИВЛ (искусственная вентиляция легких) и восстановление пациента будет долгим.

Коникотомию же можно выполнить быстро и с минимальной кровопотерей в любом месте и из любого положения. Главное не переборщить с показаниями к ее выполнению.

Коникотом и специальный герметизирующий бокс со спиртом для поддержания коникотома в стерильности.Коникотом с изъятым из трубки стилетом.Коникотомия — срединное рассечение гортани в пределах перстнещитовидной связки.

Техника коникотомии: Нащупать указательным пальцем левой руки дугу перстневидного хряща (А-1), затем выше него — углубление, соответствующее конической связке.

Вертикальным разрезом по срединной линии шеи, ниже щитовидного хряща (А-2), рассечь кожу и щитоперстневидную связку. Развести края разреза (Б-1) зажимом (Б-2) и поставить трахеостомическую, интубационную или иную трубку (Б-3).

При невозможности провести коникотомию, следует осуществить коникопункцию несколькими толстыми иглами в область конической связки. Далее следует принять меры для стойкого восстановления просвета дыхательных путей.

В заключение

Вот собственно все основные методы и средства для поддержания проходимости дыхательных путей. Правильное их использование способно спасти человеку жизнь.

И не только спасти, но и отправить спасателя на скамью подсудимых. Поэтому многократно подумайте, прежде чем что-либо делать.

Эта статья — не руководство к действию, и носит исключительно ознакомительный характер. Окончательное решение остается за вами.

(с) Александр Наркоз

Источник: https://lastday.club/prohodimost-dyhatelnyh-putej-osnova-lyuboj-ekstrennoj-pomoshhi/

Действия при непредвиденно сложных дыхательных путях

Перстнещитовидная мембрана

 

Несмотря на тщательное предоперационное обследование, неожиданные проблемы с дыхательными путями все же могут возникнуть. Около 50% подобных проблем выявляется только после индукции. При появлении проблемы важно сразу же выяснить, связана она с затрудненным поддержанием проходимости дыхательных путей, с затрудненной интубацией или и с тем, и с другим:

  • Если основная проблема связана с интубацией, а вентиляция при помощи лицевой маски легко осуществима, то проблему можно решать поэтапно.
  • Если проблема связана с масочной вентиляцией, то можно говорить о развитии экстренной ситуации. Приоритетным становится поддержание оксигенации пациента.

Неудачная масочная вентиляция

Являются ли причиной:

  • Очевидная невозможность поддержания проходимости верхних дыхательных путей (самая частая причина)?
  • Ларингоспазм?
  • Патология гортани?
  • Патология нижних дыхательных путей?

Не удается поддерживать проходимость дыхательных путей 

  • 100% кислород необходимо дать при выявлении любого нарушения проходимости дыхательных путей.
  • Двумя руками следует вывести нижнюю челюсть вперед (прием тройного толчка), при этом дыхательный мешок должен сжимать ассистент.
  • Могут помочь ротовые или носовые воздуховоды.
  • Необходимо проверить положение головы и зафиксировать ее в «принюхивающемся» положении — шея согнута, под головой только одна подушка.
  • Если, несмотря ни на что, не удается вентилировать при помощи лицевой маски, следует ввести ларингеальную маску (ЛМ) или пищеводно-трахеальную комбинированную трубку.
  • Если применялось прижатие перстневидного хряща, нужно стараться снять его аккуратно.
  • Крикотиреотомия.

Ларингоспазм

  • Дать 100% кислород плотно удерживаемой маской, с закрытым клапаном выдоха. Дать ППД/ПДКВ, попробовать аккуратно вентилировать вручную. Следует избегать чрезмерного давления — это может привести к вздутию желудка.
  • Углубление анестезии препаратами для внутривенной индукции (в частности, пропофолом) может уменьшить спазм.

    Другой вариант — использование суксаметония в низких дозах (0,25-0,5 мг/кг).

  • Как только ларингоспазм начинает смягчаться, анестезию следует углубить ингаляционными анестетиками или дополнительными дозами внутривенных анестетиков.
  • При тяжелом ларингоспазме необходимо ввести полную дозу суксаметония (1,5 мг/кг).

  • При отсутствии венозного доступа суксаметоний можно ввести внутримышечно или в язык (3 мг/кг).

Патология гортани

Непредвиденный патологический процесс в гортани, затрудняющий масочную вентиляцию, встречается довольно редко. Крикотиреотомия может оказаться жизнеспасающей.

Патология нижних дыхательных путей

  • Острый тяжелый бронхоспазм может проявиться затруднениями с масочной вентиляцией. Он может развиться самостоятельно или быть одним из проявлений реакции на какой-либо препарат.
  • Очень редко нарушение проходимости дыхательных путей, вызванное диагностированным или не диагностированным объемным образованием средостения, может вызвать трудности при вентиляции во время индукции.

    Применение жесткого бронхоскопа для поддержания проходимости дыхательных путей может оказаться жизнеспасающим.

Неудачная интубация

Определяется как невозможность интубации трахеи вследствие затрудненного обзора гортани. Следует помнить, что пациенты умирают не оттого, что их не удалось интубировать, а оттого, что не удалось оксигенировать. Оптимальная тактика определяется клиническим сценарием развития событий:

  • Если у пациента полный желудок и предстоит быстрая последовательная индукция, лучше, как можно раньше запустить алгоритм действий для неудачной интубации и разбудить пациента. Ситуации, когда можно провести оперативное вмешательство под масочной анестезией, встречаются довольно редко, но таким выходом из положения иногда можно воспользоваться, например, в акушерстве.
  • При плановых операциях, когда пациент уже получил полную дозу недеполяризующих миорелаксантов и нет затруднений при проведении масочной вентиляции, можно попробовать целую серию методик.

Возможные подходы в случае трудной интубации 

  • Оптимизировать положение головы (сгибание в шейном отделе позвоночника с максимальным разгибанием в краниоцервикальном сочленении).
  • Необходимо иметь под рукой несколько клинков разных типов. Особенно может быть полезен клинок МакКоя со сгибающимся наконечником.
  • Ассистент контролирует гортань.
  • Следует использовать резиновый эластичный буж («Eschmann» проводник трахеальной трубки для многократного использования). Это, пожалуй, самый ценный предмет при любой неожиданно затрудненной интубацией. Буж следует направлять по передней стенке, чтобы не попасть в пищевод, и по середине во избежание попадания в правую или левую грушевидные ямки.

    Вращение на 90 по часовой стрелке поможет успешно провести трубку по бужу, введённому в трахею.

  • Нужно предусмотреть применение альтернативных методик интубации (интубирующая ЛМ, пищеводно-трахеальная комбинированная трубка, оптоволоконный бронхоскоп, ретроградные способы).

  • При аномальном строении и расположении ых связок их визуализация может быть затруднена. Нажатием на грудную клетку можно вызвать появление пузыря при раскрытии гортани.

Диагностика смещения

  • После трудной интубации всегда следует сохранять высокий уровень настороженности.
  • Нахождение трубки в пищеводе можно заподозрить, если: нет нормальных дыхательных шумов в подмышечных областях, и они есть над областью желудка, нет экскурсии грудной клетки, нет нормального значения ЕТСО2, нет нормального цикла давления в дыхательных путях.
  • Трахея ригидна, пищевод — нет.

    Если в эндотрахеальной трубке создать негативное давление (например, шприцем для промывания полостей, присоединенным непосредственно к ЭТТ), то при нахождении трубки в пищеводе аспирировать из нее воздух не удастся.

  • Подтвердить правильность положения ЭТТ оптоволоконной бронхоскопией.
  • Помните — при сомнении следует трубку извлечь и начать вентиляцию мешком Амбу и маской.

Интубирующая ларингеальная маска

Интубацию через ЛМ можно выполнить вслепую, при помощи фиброскопа или при помощи множества других методик и приспособлений (световоды, бужи, проводники). ИЛМ (Intavent) — это модификация ЛМ, разработанная для облегчения оротрахеальной интубации вслепую, оптоволоконной интубации и интубация без выключения сознания у очень контактных пациентов.

Представляет собой ригидную анатомически изогнутую трубку, оканчивающуюся стандартным 15-миллиметровым коннектором. Соединяется с жесткой металлической рукояткой.

В отличие от стандартной ларингеальной маски, она имеет только одну перегородку, поднимающую надгортанник, вместо двух у стандартной ЛМ.

Каудальный конец перегородки не фиксируется к основанию маски, что позволяет поднимать надгортанник при прохождении эндотрахеальной трубки через отверстие.

Доступны три размера:

  • размер 3 для крупных детей или взрослых небольшого роста;
  • размер 4 для взрослых нормального роста;
  • размер 5 для крупных взрослых.

Для всех трех размеров подойдет трубка с внутренним диаметром не более 8 мм.

Разработана для применения совместно с прямой силиконовой армированной эндотрахеальной трубкой с манжетой, внутренним диаметром не более 8 мм, способной пройти через ИЛМ, включая контрольный баллон и клапан контрольного баллона. У трубки есть атравматичный наконечник, сводящий к минимуму риск травмы глотки.

  • Трубку можно провести в трахею вслепую или под контролем подходящего оптоволоконного бронхоскопа.
  • Рекомендуется извлечь ИЛМ после введения трубки в трахею.
  • Для сохранения положения ЭТТ при извлечении ИЛМ изо рта существуют стабилизирующие тесемки.

Комбитьюб (комбинированная пищеводно-трахеальная трубка)

Combitube™ (Sheridan Catheter Corporation) сочетает функции обтуратора пищевода и обычного эндотрахеального воздуховода. Имеет два просвета — пищеводный с открытым проксимальным концом, и глухим дистальным концом и перфоративными отверстиями на уровне глотки, а также трахеальный с открытыми проксимальным и дистальным концами.

Имеет две раздуваемые манжетки — большую проксимальную манжетку (85 мл), раздуваемую в глотке для перекрытия ротовой и носовой полостей, и меньшую дистальную манжетку (10 мл) для перекрытия проксимального отдела пищевода или трахеи. Обычно рекомендуется пользоваться малым размером.

Введение:

  • Зафиксировав голову в нейтральном положении, Комбитьюб вводят в глотку вслепую до тех пор, пока два черных кольца не окажутся на уровне зубов. Может пригодиться ларингоскоп.
  • Раздувают большую манжетку (синюю) 85 мл воздуха, что может потребовать определенного усилия. Комбитьюб может сместиться вбок, также, как и ларингеальная маска.
  • Раздувают дистальную манжетку (белую) 10 мл воздуха.
  • В 98% случаев Комбитьюб окажется в пищеводе, поэтому в первую очередь следует присоединить наркозный аппарат к синему пищеводному просвету и подтвердить вентиляцию аускультацией и капнографией.
  • В 2% случаев Комбитьюб попадет в трахею. Если при присоединении к дыхательному контуру по синему просвету воздух не идет, следует проверить дистальный белый просвет и подтвердить положение аускультацией и капнографией.

Противопоказания:

  • Пациенты с ростом менее 5 футов (1,5 м).
  • Пациенты с интактным рвотным рефлексом.
  • Пациенты с патологией пищевода — есть сообщения о перфорациях пищевода.
  • Пациенты, принявшие вовнутрь едкие вещества.

Ретроградная интубация

  • Описано множество различных методов, и все они основаны на методике Уотерса.
  • Дыхательные пути анестезируют.
  • Иглой Туохи прокалывают перстнещитовидную мембрану. Правильность положения подтверждают аспирацией воздуха.
  • Через иглу Туохи проводят проволочный проводник и ретроградно вытаскивают через нос или рот.
  • По проводнику вводят интродьюсер — мочеточниковый дилататор 16С подходит для проволочного проводника 145 cm 0,038 Amplatz Super Stiff и достаточно сочетаем с 6,0 мм гибкой металлической трубкой.
  • Трубку проводят по проводнику и интродьюсеру до тех пор, пока она не упрется в стилет, выступающий через заднюю поверхность перстнещитовидной мембраны.
  • Стилет и интродьюсер убирают сверху, одновременно прижав трубку спереди.
  • Правильное расположение трубки подтверждают обычным способом.
  • Альтернативная методика заключается в проведении стилета через аспирационный канал фиброскопа и использовании проволочного проводника для введения фиброскопа в трахею.
  • Фирма Cook (UK) изготовляет набор для ретроградной интубации, который можно использовать с эндотрахеальными трубками с внутренним диаметром 5 мм и более.

Крикотиреоидотомии иглой

В случае, когда не получается ни интубировать, ни вентилировать пациента, может потребоваться экстренный доступ в трахею. Крикотиреоидотомию иглой выполнить быстрее и проще, чем стандартную трахеостомию. Выполняют чрескожно либо большой (с внутренним диаметром менее 2 мм) внутривенной канюлей, либо большей (с внутренним диаметром больше 2 мм) специально разработанной канюлей.

Внутривенная канюля

  • По срединной линии под углом 30-35 град через перстнещитовидную мембрану вводят канюлю 14 G, подсоединенную к шприцу емкостью 10 мл.
  • Правильное расположение подтверждают аспирацией воздуха и продвигают катетер в трахею.
  • Кислород можно подавать через инжектор струйно (скорость потока через канюлю 14 G составляет 800 мл/с), через регулятор потока на 15 л/мин (скорость потока через канюлю 14 G— 400 мл/с), через наркозный аппарат с потоком кислорода с давлением 32 кПа (скорость потока через канюлю 14 G — 200 мл/с) или через дыхательный мешок при давлении 60 см Н2О (скорость потока через канюлю 14 G — 80 мл/с).
  • Осложнения включают судороги, хирургическую эмфизему, проблемы с выдохом.

Специальный набор для крикотироидогомии

  • Примером могут служить наборы для коникотомии Мелкера или Патила (Cook UK ltd, Monroe House, Letchworth, Herts SG6 1LN, UK).
  • Проволочный проводник вводят в трахею через иглу, введенную в перстнещитовидную мембрану.
  • Канюлю вводят в трахею через дилататор.
  • Вентиляцию проводят через наркозный аппарат или инжектор типа Сандерса; у большинства канюль есть и стандартный (15-миллиметровый) коннектор и коннектор к замку Люера.
  • Осложнения включают пневмоторакс, хирургическую эмфизему и кровотечения.

    Важно убедиться, что отсутствует обструкция на выдохе, иначе может произойти баротравма.

Экстубация пациента после трудной интубации

После множественных попыток интубации дыхательные пути могут стать отечными и кровоточащими. В некоторых случаях может быть необходима плановая трахеостомия.

Оптимизировать состояние пациента:

  • Аспирировать бронхиальный секрет, ввести бронходилататоры.
  • Обеспечить нормоволемию. Сердечно-сосудистые стрессовые эффекты интубации следует ослабить; с этой целью можно применить эсмолол.
  • По возможности опорожнить желудок.
  • Можно ли уменьшить отек дыхательных путей? Следует обеспечить пациенту положение с приподнятым головным концом стола. Возможно применение дексаметазона внутривенно или адреналина в небулайзере.
  • Следует убедиться в отсутствии остаточного нейромышечного блока.

Оптимизировать положение для экстубации:

  • Можно оставить пациента в положении сидя для максимального увеличения функциональной остаточной емкости легких и минимальной обструкции дыхательных путей.

Вспомогательные средства при экстубации:

  • Можно провести экстубацию с помощью инжекционного зонда (катетер, заменяющий воздуховод Кука), назогастрального зонда или фибробронхоскопа, через который можно подавать кислород,
  • Можно применить прошивание языка, чтобы вывести язык вперед, если есть вероятность обструкции дыхательных путей языком.
  • Для предотвращения обструкции можно также использовать носовой воздуховод (или обрезанную назотрахеальную трубку).

В качестве запасного варианта следует иметь наготове:

  • ларингеальную маску;
  • комбитьюб;
  • набор для крикотиреотомии.

     

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/prakticheskie-voprosy/dejstviya-pri-nepredvidenno-slozhnyx-dyxatelnyx-putyax/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: