Персистирующая форма фибрилляции это

Содержание
  1. Персистирующая форма фибрилляции предсердий: что это такое?
  2. Медицинские показания
  3. Симптомы
  4. Диагностика
  5. Методы лечения
  6. Комбинированная терапия
  7. Дополнительные методики терапии
  8. Схемы антитромботической терапии
  9. Осложнения
  10. Особенности и лечение хронической мерцательной аритмии
  11. Характерные особенности персистирующей мерцательной аритмии
  12. Мерцательная аритмия
  13. Провоцирующие факторы
  14. Механизм развития
  15. Симптомы персистирующей мерцательной аритмии
  16. Проявление на ЭКГ
  17. Угрожающие последствия
  18. Диагностика персистирующей мерцательной аритмии
  19. Все виды лечения патологии
  20. Экстренная помощь
  21. Курсовая медикаментозная терапия
  22. Хирургическое вмешательство
  23. Народные методы
  24. Профилактические меры
  25. Заключение
  26. Все формы фибрилляции предсердий: пароксизмальная, персистирующая и постоянная
  27. Что это такое
  28. Распространенность
  29. Классификация и различия видов, стадии
  30. Причины возникновения и факторы риска
  31. Симптомы и признаки
  32. Клиническое и инструментальное исследование
  33. Дифференциальная диагностика
  34. Тактика терапии
  35. Реабилитация
  36. Прогноз, осложнения и последствия
  37. Предотвращение рецидивов и меры профилактики
  38. Персистирующая форма фибрилляции предсердий: лечение, профилактика
  39. Что собой представляет заболевание?
  40. Причины нарушений
  41. Как проявляется патология?
  42. Как проводится лечение?
  43. Лечение препаратами
  44. Установка кардиовертера
  45. Профилактика и образ жизни после постановки диагноза

Персистирующая форма фибрилляции предсердий: что это такое?

Персистирующая форма фибрилляции это

Мерцательная аритмия либо персистирующая форма фибрилляции предсердий – это устойчивое нарушение сердечного ритма.

Медицинские показания

При мерцательной аритмии частота импульсов превышает 350 раз в мин. Термин “персистирующая” означает, что эпизоды фибрилляции наблюдаются на протяжении 7 дней. К причинам возникновения рассматриваемого недуга специалисты относят:

  • сердечную недостаточность;
  • хроническую болезнь почек;
  • ишемию;
  • сердечный порок;
  • опухоль;
  • ожирение;
  • мутации на генетическом уровне.

При персистирующей форме фибрилляции предсердий сжимается сердце, выталкивается кровь. Сердцебиение начинают контролировать с синусового узла. Это такой маленький комок клеток мышц. Данный узел посылает импульсы к атриовентрикулярному узлу, расположенному между желудочками и предсердиями. Последний комок определяет количество сокращений желудочка.

Если антриовентрикулярный комок получает больше импульсов, чем он может пропустить, тогда наблюдается ФП. Желудочки сокращаются нерегулярно, а камеры главного органа – не синхронизировано. ФП – основная причина нерегулярного и быстрого ритма сердца, что способствует плохому кровообращению в организме.

Острая мерцательная аритмия начинается внезапно либо связана с яркой клиникой. Такая симптоматика может наблюдаться при первичной и вторичной ФП. При отсутствии лечения диагностируется острая персистирующая фибрилляция.

В сложных случаях требуется госпитализация. В отдельную группу специалисты выделяют постперативную ФП, которая развивается после оперативного лечения. Такая форма патологии может пройти самостоятельно либо требует терапии.

Симптомы

Для мерцательной аритмии характерно быстрое сердцебиение. Чтобы измерить этот показатель, рекомендуется наложить 2 пальца на шею либо на запястье. Из дополнительных симптомов ПФФП кардиологи выделяют:

  • головокружение;
  • смятение;
  • обмороки;
  • низкое АД;
  • трепетание предсердий.

Часто патология выявляется при плановом медицинском осмотре. Факторы риска ПФФП:

  1. Патологии генеза. Чаще болезнь диагностируется у пациентов с патологиями сердечной системы, миокардитом, острым или хроническим заболеванием, которое влияет на развитие ФП, с нарушением функций щитовидки.
  2. Возраст. Рассматриваемый вид аритмии чаще диагностируется у пациентов в возрасте. Ритм сердца нарушается на фоне структурных и электрических изменений предсердия. В 25% случаев рассматриваемый недуг выявляется у молодежи.
  3. Дополнительные факторы. Это злоупотребление алкоголем, удар электрического тока, операция на открытом сердце, стресс, физическая нагрузка, наследственность.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз, врач назначает следующие методы диагностики:

  1. Электрокардиограмму. К кожному покрову прикрепляют электроды, чтобы измерить электрический импульс главного органа. С помощью такой методики врач выявляет предыдущие заболевания сердца, которые смогли бы спровоцировать ФП.
  2. ЭКГ. С помощью портативного прибора кардиолог наблюдает за процессом сердцебиения на протяжении 2 дней.
  3. Эхокардиографию. Это ультразвук, отраженный от главного органа, который помогает специалистам выявить структурные патологии сердца.
  4. Лабораторные исследования. Выявляют проблемы с щитовидкой и прочие субстанции, усугубляющие ФП. Если у больного выявлена анемия либо нарушена работа почек, тогда назначают дополнительные лабораторные исследования.
  5. Рентгенограмму для определения состояния легких и сердца.
  6. Пассивную ортостатическую пробу. Если пациент жалуется на обмороки и головокружения, тогда показано ЭКГ. Если данное исследование отклонений не выявило, тогда назначают тилт-тестирование. Принцип исследования прост: врач наблюдает за изменениями давления и сердечного ритма при перемещении. Здоровые рефлексы провоцируют изменение в значениях АД и СР по мере перехода из горизонтального в вертикальное положение. При недостаточности рефлексов пациента беспокоят обмороки и головокружения.
  7. ЭФИ. С помощью инвазивного исследования врач определяет тип аритмии, ее происхождение и реакцию на терапию. Подобное тестирование проводится в специализированной лаборатории. Перед процедурой больному назначают анестетик. В вену устанавливают интродьюсер, через который вводится катетер. Затем по сосуду катетер вводится в сердце. Внутри главного органа катетер обеспечивает его стимуляцию, регистрируя участки, на которых наблюдаются аномальные импульсы. Также с помощью данного тестирования определяется скорость и пути передачи импульсов. На этом этапе специалист подбирает медикаменты, действие которых направлено на остановку аритмии. На заключительном этапе процедуры интродьюсер и катетер удаляют, а место введения закрывают повязкой, накладывают швы.

Методы лечения

Чтобы вылечить персистирующую форму ФП, врачи используют несколько методов терапии. Для контроля фибрилляции понадобится:

  • восстановить нормальный сердечный ритм;
  • контролировать частоту сокращений главного органа.

Выбор антиаритмического препарата производится врачом с учетом следующих факторов:

  • сопутствующие болезни;
  • побочные явления медикаментов;
  • реакция организма на терапию.

Для восстановления ритма принимают бета-блокаторы (Соталол, Амиодарон). Контролировать скорость сердцебиения можно с помощью бета-блокаторов либо блокаторов кальциевых каналов (Дилтиазем). Медикаменты последней группы можно принимать совместно с Дигоксином.

В процессе терапии у пациента могут возникнуть побочные реакции:

  1. Бета-блокаторы вызывают усталость, гипотензию, импотенцию.
  2. Флекаинид вызывает рвоту, тошноту, желтуху.
  3. Терапия Амиодароном провоцирует заболевания глаз и кожи.
  4. Верапамил вызывает отек, запор и гипотензию.

ФП может спровоцировать образование сгустков крови в сердце, что может вызвать инсульт. При повышенном риске показан прием дополнительных медикаментов (Ацетилсалициловая кислота). Если степень риска развития инсульта умеренная либо высокая, тогда принимают Варфарин. Данный медикамент препятствует образованию кровяных сгустков.

Комбинированная терапия

При ФП специалисты советуют сочетать бета-блокаторы с Амиодароном. Последний препарат принимают внутрь каждые 6 ч. Суточная доза Амиодарона не должна превышать 600 мг. Эта норма должна соблюдаться в течение первых 2-х недель. Затем доза постепенно уменьшается. Затем рекомендуется придерживаться рекомендаций врача.

Одновременно показан прием бета-блокаторов. При длительной терапии Амиодарон принимают в течение 5 дней. Но у такой схемы лечения ФП существуют следующие недостатки:

  • На организм пациента оказывается отрицательное ионотропное воздействие (из-за приема бета-блокаторов).
  • Удлиняется интервал Q-T.
  • Высокий риск развития феномена “ускользание аритмии”. При этом медикаменты теряют свою активность. Для минимизации подобных осложнений показана комплексная инновационная терапия. Пациенту назначают не только традиционные препараты от аритмии, но и Аторвастатин.

Дополнительные методики терапии

К второстепенным методам лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий специалисты относят:

  1. Кардиоверсию – подачу на сердце контролируемого электрического тока. С помощью такого лечения восстанавливается нормальный ритм. Метод применяется на раннем этапе ФП.
  2. Кардиостимулятор, который заменяет работу атриовентрикулярного узла. Устройство помещается под кожный покров на животе либо груди. Задача аппарата – это контроль неправильных сердечных ритмов.

При проявлении симптомов тромбоэмболии проводится систематическая антитромботическая терапия. Пациенту назначают антикоагулянты и антиагреганты. Терапия Гепарином контролируется врачом. При этом требуется постоянный контроль значения АЧТВ.

Из непрямых антикоагулянтов можно принимать кумарины и индандионы. Фармакологическая группа антиагрегантов представлена в виде препаратов, ингибирующих агрегацию и адгезию тромбоцитов. При этом подавляются процессы атерогенеза. Развитие тромбов зависит от длительности протекания ФП. Риск минимальный, если от момента развития аритмии прошло 48 ч. В таком случае показана кардиоверсия.

Схемы антитромботической терапии

Антитромботическое лечение показано следующим пациентам с ПФФП:

  • если возраст пациента не превышает 60 лет, при этом отсутствуют симптомы органических патологий сердца, тогда принимают Кардиомагнил;
  • если возраст пациента не превышает 60 лет, при этом проявляется симптоматика органических заболеваний главного органа, тогда факторы риска отсутствуют и показан прием Аспирина;
  • если возраст пациентов превышает 60 лет, но факторы риска отсутствуют, тогда принимают Аспирин;
  • пациентам старше 60 лет (при сопутствующим сахарном диабете) назначают Варфарин и Аспирин;
  • женщинам в возрасте 75 лет и старше показан прием Варфарина;
  • если у больного ФП сопровождается АГ, тогда назначают Варфарин.

Профилактика тромбоэмболий включает в себя полноценную терапию ХСН. При рассматриваемой патологии можно принимать народные средства только после консультации с врачом. Чтобы приготовить целебный настой, потребуется шиповник. На 2 ложки плодов понадобится 0,5 л кипятка. Зелье настаивается час. Затем в термос добавляют 2 ложки боярышника. Зелье настаивают 12 ч.

Полученное средство пьют после еды. Для корректировки ритмичности сокращений сердца используют грецкие орехи. Для измельчения 100 г орехов используют кофемолку. В кашицу добавляют 500 г майского меда. Средство принимается трижды в день.

Осложнения

На фоне персистирующей формы фибрилляции предсердий могут развиться различные осложнения:

  1. Образование тромбов в главном органе.
  2. Инсульт.
  3. Болезнь Альцгеймера.

Чаще на фоне ФП формируются в сердце тромбы. Так как при рассматриваемом заболевании кровь не вытекает из верхних предсердий, а движется быстро, увеличивается риск образования кровяных сгустков. Затем тромбы попадают в желудочки, затем в легкие либо отправляются в общий кровоток. В тяжелых случаях тромбы попадают в артерии мозга, вызывая их закупорку.

Узнайте Ваш уровень риска инфаркта или инсульта

Пройдите бесплатный онлайн тест от опытных врачей-кардиологов

Время тестирования не более 2 минут

7 простых
вопросов

94% точность
теста

10 тысяч успешных
тестирований

У больных, страдающих от ФП, существует высокий риск инсульта. К факторам риска инсульта специалисты также относят:

  • возраст;
  • высокое АД;
  • сахарный диабет;
  • сердечную недостаточность;
  • раннее образование тромбов.

К последствиям инсульта кардиологи относят паралич части тела, проблемы с речью и смерть. При отсутствии контроля ФП сердце не работает эффективно. Это способствует развитию сердечной недостаточности. Ученые доказали, что между ПФФП и болезнью Альцгеймера существует прямая связь.

Чтобы предотвратить развитие персистирующей формы фибрилляции предсердий, рекомендуется отказаться от продуктов и напитков, содержащих кофеин (либо сократить их употребление).

Все медикаменты необходимо принимать только после консультации с врачом. Связано это с тем, что в состав некоторых препаратов входят вещества, которые способствуют развитию рассматриваемого недуга. Антиаритмические медицинские средства принимаются по назначению лечащего врача. Для профилактики мерцательной аритмии принимают омега 3-жирные кислоты.

Источник: https://tonometra.net/predserdie/persistiruyushhaya-forma-fibrillyacii-predserdij.html

Особенности и лечение хронической мерцательной аритмии

Персистирующая форма фибрилляции это

Среди кардиозаболеваний наиболее распространенными являются нарушения работы сердечной мышцы, характеризующиеся измененным ритмом сокращений миокарда.

Они могут иметь ускоренный или замедленный темп, устойчивое или хаотичное биение.

Но если при отсутствии стабильности пульс достигает 350-600 толчков в минуту, врачи говорят о развитии такой патологии, как персистирующая мерцательная аритмия.

Характерные особенности персистирующей мерцательной аритмии

Без тщательной диагностики и адекватного лечения заболевание, возникающее как у мужчин, так и женщин, может привести к развитию опасных для жизни состояний: сердечной недостаточности, инсульту головного мозга и болезни Альцгеймера. Но чтобы узнать, как избавиться от патологии, следует понять, что она собой представляет.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия – это нарушение ритма сердца, сопровождающееся разрозненным и дезорганизованным возбуждением и сокращением миокарда предсердий.

Частота толчков при этом достигает 350-600 ударов в минуту.

Отсутствие четкости биения приводит к тому, что кровь не может полноценно и в нужном объеме перекачиваться сердцем, а сами движения выглядят, как кратковременные подергивания волокон миокарда.

Внимание! При длительном пароксизме, период которого составляет более 48 часов, увеличивается риск образования тромбов и развития ишемического инсульта. 

Мерцательная аритмия считается наиболее распространенным вариантом патологии.

Она может быть преходящей (пароксизмальной) или постоянной (хронической или персистирующей). Последняя диагностируется, в основном, у пациентов старше 60 лет, и встречается только у 1% лиц, не достигших этого возраста.

Это преимущественно кофеманы, курильщики, алкоголики, наркоманы и люди, страдающие ожирением.

Провоцирующие факторы

Восстановление нормальной работы сердца и возврат к привычному образу жизни возможен при условии адекватной терапии, которая подбирается в зависимости от причины возникновения мерцательной аритмии. Как правило, это может быть обусловлено как сердечными патологиями, так и болезнями иных органов. В большинстве случаев она развивается на фоне таких проблем:

  • артериальной гипертензии;
  • сердечной недостаточности;
  • кардиосклероза;
  • миокардита;
  • инфаркта миокарда.

Довольно часто фибрилляция предсердий наблюдается при следующих состояниях:

  • нервно-психических перегрузках;
  • гипертиреозе;
  • сахарном диабете;
  • гипокалиемии;
  • почечных нарушениях.

Причиной патологии становится также интоксикация алкоголем, сердечными гликозидами или адреномиметиками. При ИБС также может развиться мерцательная аритмия.

Механизм развития

Сердце состоит из четырех камер. И для того чтобы они работали четко и слаженно, ритмично и поочередно пропуская через себя одинаковые порции крови, миокард получает равномерный сократительный сигнал в виде электрического импульса.

Он формируется в синусовом узле, располагающемся в правом предсердии, и в нормальном состоянии продвигается однонаправлено в сторону атриовентрикулярного соединения.

При наличии любых блоков, он вынужден возвращаться обратно, вызывая повторное возбуждение тех же самых волокон и формируя патологический очаг хаотичных импульсов.

Постоянная стимуляция приводит к возбуждению миокарда предсердий и нерегулярному сокращению его волокон. Частота поступаемых сигналов увеличивается  с 60 до 600 в минуту, и человек ощущает тахикардию – ускоренное сердцебиение.

Это отражается и на работе желудочков, которые также начинают сокращаться беспорядочно, но с определенной скоростью. Если биение превышает показатель в 90 уд./мин., то врачи говорят о тахисистолической аритмии. Когда же частота толчков не достигает 60 ударов, речь идет о брадисистолическом типе.

Симптомы персистирующей мерцательной аритмии

Симптоматические проявления патологии находятся в прямой зависимости от состояния самого миокарда, скорости его сокращений, работы сердечных клапанов, психических особенностей пациента.

Часто он не подозревает об угрозе здоровью, а признаки мерцательной аритмии обнаруживаются при прохождении ЭКГ.

При прослушивании врач может определить тоны, которые слышатся с различной громкостью и неравномерной пульсацией.

Заподозрить развитие патологии можно на основании следующих симптомов:

  • хаотическое сердцебиение;
  • тахикардия;
  • слабость, вялость;
  • озноб, дрожание конечностей и всего тела;
  • кружение и потемнение в глазах;
  • бледность кожных покровов;
  • повышенная тревожность;
  • одышка, потливость;
  • учащенное мочеиспускание.

При высокой частоте сердечных сокращений могут отмечаться головокружения, обморочные состояния, приступы Морганьи-Адамса-Стокса, когда наблюдается падение выброса крови и блокирование ее поступления в клетки головного мозга.

Проявление на ЭКГ

Для выявления аритмии обязательно проводится электрокардиография. Исследование позволяет зафиксировать нарушение сердечного ритма, установить его разновидность, определить наличие признаков иных кардиопатологий. По картине ЭКГ можно судить о характере функционирования миокарда, состоянии сердечных клапанов, образовании тромбов.

Описание экг при мерцательной аритмии содержит показатель соотношения трепетаний и мерцаний сердца. Подсчет производится на основании предсердных волн, отображающихся на графике:

  • четное и регулярное соотношение (1:2, 1:4) указывает на трепетания предсердий;
  • нерегулярная и нечетная пропорция позволяет говорить о мерцании предсердий.

Развитие патологии на графике можно определить по отсутствию зубца Р и появлению на его месте новых разнообразных линий (f-волн). Их частота указывает на число хаотичных сокращений, которое может достигать 500.

Изменение промежутков между R-зубцами свидетельствует о нарушении ритма сокращений желудочков. Характер волн позволяет отличить мерцания от трепетаний.

В первом случае – это маленькие волнистые всплески, во втором – большие ломаные линии.

Угрожающие последствия

При отсутствии адекватной терапии надеяться на положительный прогноз можно не всегда. Это обусловлено возникновением различных опасных для жизни состояний:

  • сердечная недостаточность;
  • отек легких;
  • сердечная астма;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • болезнь Альцгеймера.

Наиболее частым и грозным осложнением считается тромбоэмболия. При митральном стенозе сформировавшийся внутрипредсердный тромб может перекрыть левое атриовентрикулярное отверстие, что повлечет остановку сердечной деятельности и летальный исход.

При сердечной недостаточности, развивающейся на фоне существующей патологии, часто возникает аритмогенный шок. Это обусловлено аномально низким выбросом крови. Тяжелым осложнением считается переход  мерцательной аритмии в фибрилляцию желудочков, что также приводит к остановке сердца и смерти.

Диагностика персистирующей мерцательной аритмии

Для уточнения диагноза пациенту предлагается пройти всестороннее обследование, позволяющее провести полную оценку функционального состояния миокарда. Оно предполагает следующие мероприятия.

  1. Изучение истории болезни, жалоб пациента. Выявляются специфические симптомы аритмии, ее форма, частота и продолжительность приступов, провоцирующие факторы и наличие хронических заболеваний.
  2. Проведение ЭКГ, ЭхоКГ. Определяется тип аритмии, оценивается состояние сердечных клапанов.
  3. Исследование крови. Определяются нарушения щитовидной железы, признаки иных кардиопатологий, недостаток калия.

При необходимости диагностировать заболевание помогает ряд дополнительных исследований.

  1. Суточный ЭКГ-мониторинг по Холтеру. Регистрация показаний в течение суток позволяет определить частоту сокращений сердца и зафиксировать приступы фибрилляции предсердий.
  2. Чреспищеводная эхокардиография. Дает возможность определить наличие тромба в левом предсердии.
  3. Нагрузочные тесты, в том числе велоэргометрия и тредмил. Назначаются с целью провокации аритмии для определения частоты желудочковых сокращений. Позволяют исключить ишемию в случае необходимости лекарственной терапии.
  4. Электрофизиологическое исследование. Проводится с целью определения механизма развития мерцательной аритмии перед выполнением радиочастотной абляции или имплантации кардиостимулятора.

Для первичной постановки диагноза при остром приступе бывает достаточно наличия жалоб пациента, анамнеза и ЭКГ.

Все виды лечения патологии

Как вылечить мерцательную аритмию у пациентов с кардиологическими нарушениями, укажут две стратегии. Они применяются и в Израильском институте сердца, и в кардиоцентре имени Бакулева. Прежде всего, это восстановление нормального четкого ритма толчков миокарда посредством медикаментозной или электрической кардиоверсией с последующей профилактикой рецидива.

Далее осуществляется контроль частоты желудочковых сокращений, который часто сочетают с антиагрегантной или антикоагулянтной терапией. Иногда она дополняется эффективными средствами народной медицины. Радикальным методом лечения считается хирургическое вмешательство.

Экстренная помощь

Если приступ первичной мерцательной аритмии возник внезапно, необходимо вызвать бригаду врачей. Но до их приезда следует экстренно оказать первую помощь и выполнить ряд мероприятий.

  • Усадить человека в удобной позе, чтобы он чувствовал себя комфортно.
  • Успокоить и помочь расслабиться, предложить седативные средства.
  • Распахнуть окна, чтобы наполнить помещение свежим воздухом.
  • Для облегчения приступа, вызвать рвотный рефлекс.
  • Если облегчения не наступает, поместить его на кровать, подложив подушки под спину и голову.
  • В случае внезапной остановки сердца сделать искусственное дыхание и его непрямой массаж.
  • Ввести инъекцию «Изупрела», «Атропина».

Последний пункт относится к людям с медицинским образованием, имеющим навыки постановки уколов.

Курсовая медикаментозная терапия

После стабилизации общего состояния врач определяет, как лечить хроническую мерцательную аритмию в каждом конкретном случае. Больному назначается курс медикаментозной терапии с применением антиаритмических препаратов:

  • «Аллапинин»;
  • «Амиодарон»;
  • «Пропафенон»;
  • «Атропин»;
  • «Кордарон»;
  • «Анаприлин».

С целью профилактики тромбообразования, риск которого увеличивается при  пароксизме, продолжающемся свыше 48 часов, назначаются препараты:

  • «Варфарин»;
  • «Кардиомагнил»;
  • «Ацетилсалициловая кислота».

При персистирующей форме показано лечение основного заболевания, вызвавшего развитие патологии, а также рекомендуется постоянный прием адреноблокаторов:

  • «Атенолола»;
  • «Метопрозола»;
  • «Бисопролола»;
  • «Дигоксина».

Когда лечение оказывается неэффективным, пациенту назначается электрическая кардиоверсия, направленная на стимуляцию сердечной мышца посредством тока. Как экстренная мера этот способ применяется в случае клинической смерти.

Хирургическое вмешательство

Методом, который позволяет эффективно избавиться от мерцательной аритмии навсегда, считается радиочастотная изоляция легочных вен. Она предполагает блокировку очага эктопического возбуждения от предсердий. Активно применяются и другие варианты операции:

  • «туннель» или «коридор»;
  • «лабиринт»;
  • установка электрокардиостимулятора.

Хирургическое вмешательство при персистирующей мерцательной аритмии проводится в исключительных случаях, когда консервативная терапия не дала должного эффекта, а тяжелое положение пациента требует неотложного лечения.

Народные методы

Многие пациенты, по различным причинам игнорируя назначения доктора, начинают избавляться от симптомов в домашних условиях при помощи методов народно медицины.

Внимание! Прием трав и отваров в качестве самостоятельной терапии, разумеется, противопоказан, но в комплексе с медикаментами, как дополнение к основному лечению, приветствуется.

Успокоительные средства на основе лекарственных трав помогают снять нервное напряжение, избавиться от тревоги, и нормализовать сон. Полезными считаются валериана, боярышник, клевер, мелисса, мята, ромашка, хмель.

Профилактические меры

Одним из действенных методов избавления от мерцательной аритмии и предотвращения новых приступов можно назвать профилактику, которая предусматривает изменение образа жизни.

  1. Вредные привычки. Прежде всего, следует бросить курить, отказаться от употребления алкоголя, наркотических средств.
  2. Коррекция пищевого поведения. Заключается в употреблении продуктов с высоким содержанием клетчатки, богатых калием и магнием. Следует перейти на дробное питание, не есть перед сном и не увлекаться крепким чаем и кофе.
  3. Распорядок дня. Важно правильно организовать режим, выделив достаточно времени на отдых. Особенное внимание следует уделить полноценному сну.
  4. Физкультура. Для тренировки сердечной мышцы рекомендуется заниматься циклическими видами спорта, причем регулярно, но нагрузки должны быть умеренными.
  5. Психоэмоциональный фон. Душевное равновесие способно избавить от многих проблем с сердцем, поэтому следует избегать стрессовых ситуаций, нервного перенапряжения. Помогут занятия йогой и иные медитативные практики.
  6. Масса тела. Умеренные порции и дробный прием пищи, а также занятия спортом помогут снизить вес и предупредить развитие ожирения.

Также необходимо следить за собственным здоровьем, проходить регулярные обследования и своевременно лечить заболевания дыхательных органов, щитовидной железы, сердца и сосудов. Не лишним будет отслеживание уровня сахара в крови и давления.

Заключение

Хроническая мерцательная аритмия – состояние, которое требует регулярного контроля и внимания. Для нормализации сердечного ритма необходимо не только принимать назначенные препараты, но и вести здоровый образ жизни. Персистирующая форма патологии предполагает особый подход и длительное лечение, поэтому так важно четко выполнять указания лечащего врача.

Источник: https://MirKardio.ru/bolezni/sboi-ritma/persistiruyushchaya-mercatelnaya-aritmiya.html

Все формы фибрилляции предсердий: пароксизмальная, персистирующая и постоянная

Персистирующая форма фибрилляции это

Одними из самых распространенных нарушений ритма является мерцательные аритмии, в частности – фибрилляция предсердий (ФП).

Несмотря на то, что многие пациенты много лет живут с этим состоянием и не испытывают никаких субъективных ощущений, оно может спровоцировать такие серьезные осложнения, как тахиформу фибрилляции и тромбоэмболический синдром.

Заболевание поддается лечению, разработано несколько классов антиаритмических препаратов, которые подходят для постоянного приема и быстрого купирования внезапно возникшего приступа.

Что это такое

Фибрилляцией предсердий называют несогласованные возбуждения волокон миокарда предсердий с частотой от 350 до 600 в минуту. При этом не происходит полноценного предсердного сокращения.

Атриовентрикулярное соединение в норме блокирует чрезмерную предсердную активность и пропускает на желудочки нормальное число импульсов. Однако иногда возникает учащенное сокращения желудочков, воспринимаемое как тахикардия.

В патогенезе ФП основная роль отводится механизму micro-re-entry. Тахиформа заболевания значительно снижает сердечный выброс, обуславливая недостаточность кровообращения по малому и большому кругу.

Чем опасна фибрилляция предсердий? Неравномерность предсердных сокращений опасна формированием тромбов, особенно в ушках предсердий, и их отрывом.

Распространенность

Распространенность фибрилляции предсердий составляет 0,4%. Среди группы моложе 40 лет эта цифра – 0,1%, старше 60 лет – до 4%.

Известно, что у пациентов в возрастном промежутке от 75 лет вероятность обнаружения ФП составляет до 9%. По статистическим данным у мужчин заболевание встречается в полтора раза чаще, чем у женщин.

В основе заболевания лежит механизм повторного входа возбуждения в предсердные структуры. Это вызывается неоднородностью миокарда, воспалительными заболеваниями, фиброзированием, растяжением, перенесенными инфарктами.

Патологический субстрат не может нормально провести импульс, вызывая неравномерное сокращение миокарда. Аритмия провоцирует расширение камер сердца и недостаточность функции.

Классификация и различия видов, стадии

По клиническому течению выделяется пять видов фибрилляции предсердий. Их различают особенности появления, клиническое течение, податливость терапевтическим воздействиям.

  1. Впервые выявленная форма характеризуется первым в жизни возникновением фибрилляции предсердий. Устанавливается независимо от продолжительности и тяжести симптомов.
  2. При пароксизмальной фибрилляции длительность ограничивается 7 сутками. Эпизод самостоятельно прекращается чаще всего в ближайшие двое суток.
  3. Персистирующая форма самопроизвольно не заканчивается в течение 7 суток, требует проведения медикаментозного лечения или электроимпульсной кардиоверсии.
  4. Длительно персистирующая фибрилляция диагностируется при длительности заболевания больше одного года и при выбранном методе коррекции ритма.
  5. Постоянная форма характеризуется тем, что попытки восстановить синусовый ритм оказались безуспешными, и было принято решение сохранить ФП.

По частоте сокращения желудочков выделяют три формы фибрилляции предсердий:

  • брадисистолическая, при которой ЧСС составляет менее 60 в минуту;
  • при нормосистолической число сокращений в пределах нормы;
  • тахисистолическая характеризуется частотой от 80 в минуту.

Причины возникновения и факторы риска

Возникновению нарушения ритма могут способствовать различные причины, включая внесердечные заболевания, воспаления слоев сердца, врожденные патологические синдромы. Кроме того, возможны функциональные механизмы и наследственная предрасположенность.

Причины подразделяются на следующие группы:

  • непостоянные причины: низкий уровень калия в крови, пониженное содержание гемоглобина в эритроците, открытые операции на сердце;
  • длительно действующие: гипертония, ИБС, пороки сердца и клапанов, кардиомиопатия, амилоидоз и гемохроматоз сердца, воспалительные заболевания мышечной оболочки и перикарда, клапанных структур, миксома, синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта;
  • катехоламин-зависимая фибрилляция: провоцируют эмоциональные перегрузки, прием крепкого кофе и алкоголя;
  • вагусиндуцированная: возникает на фоне сниженной частоты сердечных сокращений, часто ночью;
  • генетические формы.

Факторами риска у молодых является увлечение вредными привычками, чрезмерное употребление кофеинсодержащих напитков и алкоголя, наркотиков, у пациентов более старшего возраста – перенесенные инфаркты миокарда, длительная артериальная гипертензия в анамнезе, наличие врожденных заболеваний сердца.

Симптомы и признаки

Клиника заболевания наблюдается в 70% случаев. Вызвана она недостаточностью кровоснабжения, которое сопровождает головокружение, общую слабость.

Тахиформа фибрилляции предсердий характеризуется учащенным сердцебиением и пульсом, ощущением перебоев в работе сердца, страхом. При возникновении тромботических масс в предсердиях возникает тромбоэмболический сидром.

Тромб из правого предсердия попадает в правый желудочек и легочной ствол, соответственно попадает в сосуды, питающие легкие. При закупорке крупного сосуда возникает одышка и затруднение дыхания.

Из левого предсердия тромб по большому кругу кровообращения может попасть в любой орган, включая мозг (в этом случае будет клиника инсульта), нижние конечности (перемежающая хромота и острые тромбозы).

Пароксизмальная форма характеризуется внезапностью возникновения, появляется одышка, учащенное сердцебиение с перебоями, неритмичность работы сердца, боли в груди. Больные предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха.

Нередко возникает головокружение, ощущение слабости. Иногда случаются обмороки.

При постоянной или персистирующей форме симптоматика (ощущение неправильного сердцебиения) возникает или усугубляется при выполнении какой-либо физической нагрузки. Клиническая картина сопровождается выраженной одышкой.

Больше о фибрилляции предсердий и тактике его устранения смотрите на видео с врачом:

Клиническое и инструментальное исследование

При осмотре и аускультации обнаруживают неритмичность пульса и ритма сердца. Определяется разница между сердечными сокращениями и пульсом. Лабораторные анализы необходимы для установления этиологии заболевания.

Подтверждается диагноз методом электрокардиографии.

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий: вместо зубцов Р регистрируются волны fс частотой 350-600 в минуту, которые особенно хорошо видны во II отведении и первых двух грудных. При тахиформе наряду с волнами будут снижено расстояние между комплексами QRS.

Вот как выглядит фибрилляция предсердий на ЭКГ:

При непостоянной форме показано суточное мониторирование, которое позволит выявить приступы фибрилляции предсердий.

Для стимуляции возможной активности миокарда применяют чреспищеводную стимуляцию, внутрисердечное ЭФИ. Всем пациентам необходимо проведение эхокардиографии для установления гипертрофических процессов камер сердца, выявление фракции выброса.

Дифференциальная диагностика

ФП от синусового ритма помимо предсердных волн отличают разные расстояния между желудочковыми комплексами, отсутствие зубца Р.

При возникновении вставочных комплексов требуется диагностика с желудочковыми экстрасистолами. При желудочковой экстрасистолии интервалы сцепления равны между собой, имеется неполная компенсаторная пауза, на фоне – нормальный синусовый ритм с зубцами Р.

Неотложная помощь при пароксизме фибрилляции предсердий заключается в прекращении действия и лечении причины, вызвавшей заболевание, и госпитализации в кардиологический стационар, для купирования приступа используется тактика лекарственного восстановления ритма — 300 мг кордарона внутривенно.

Тактика терапии

Как лечить фибрилляцию предсердий? Показаниями для госпитализации являются:

  • впервые возникшая, пароксизмальная форма менее 48 часов;
  • тахикардия более 150 ударов в минуту, понижение артериального давления;
  • левожелудочковая или коронарная недостаточность;
  • наличие осложнений тромбоэмболического синдрома.

Тактика лечения разных форм фибрилляции предсердий — пароксизмальной, персистирующей и постоянной (перманентной):

  • Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и впервые возникшая.Применяется попытка восстановления ритма. Медикаментозная кардиоверсия проводится амиодароном 300 мг или пропафеноном. Обязателен контроль ЭКГ. В качестве антиаритмиков применяются прокаинамид внутривенно струйно 1 г за 10 минут.При продолжительности заболевания менее 48 часов целесообразно введение гепарина натрия 4000-5000 ЕД для предотвращения тромбообразования. Если ФП возникла более 48 часов назад, перед восстановлением ритма применяют варфарин.При выраженных симптомах, значительном понижении давления, симптомах отека легких применяют электроимпульсную терапию.Для профилактического антиаритмического лечения используют:
    • пропафенон 0,15 г 3 раза в сутки;
    • этацизин 0,05 г 3 раза в сутки;
    • аллапинин в той же дозировке;
    • амиодарон 0,2 г в сутки.

    При брадикардии препаратом выбора от фибрилляции предсердий будет аллапинин. Контроль эффективности лечения проводят с помощью суточного мониторирования, повторной чреспищеводной стимуляции. При невозможности восстановления синусового ритма достаточно уменьшение частоты пароксизмов и улучшение состояния пациента.

  • Персистирующие формы фибрилляции предсердий.

    Пациентам молодого и среднего возраста, а также при субъективном состоянии необходимо провести попытку медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.

    Перед восстановлением ритма необходимо проверить уровень МНО (целевое значение – 2-3 в течение трех недель).

    Электрическую кардиоверсию осуществляют в реанимационном отделении, перед вмешательством выполняют премедикацию 1 мл 0,1% раствора атропина. Для лекарственной кардиоверсии используют 15 мг нибентана или 450 мг пропафенона.

  • Постоянная форма фибрилляции предсердий

    Для урежения ритма применяют дигоксин, дилтиазем 120-480 мг в сутки. Возможно сочетать с бетаблокаторами.

    Для профилактики тромбоэмболий назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 300 мг, при наличии фактора риска инсульта – варфарин (с контролем МНО), при многочисленных факторах риска фибрилляции предсердий (пожилой возраст, гипертония, сахарный диабет) – непрямую антикоагулянтную терапию.

Узнайте больше о заболевании и распространенном радиочастотном методе его устранения из видео-ролика:

Реабилитация

Зависит от заболевания, повлекшего за собой возникновение ФП. После нарушений ритма на фоне перенесенного инфаркта миокарда после стационарного этапа показано долечивание в кардиологических санаториях продолжительностью до 21 дня.

Наиболее важным является поддержание нормальной частоты сердечных сокращений и предотвращение тромбоэмболий.

Прогноз, осложнения и последствия

По статистическим данным, ФП увеличивает смертность в полтора раза. Риск возникновения сердечно-сосудистой патологии на фоне имеющегося нарушения ритма возрастает в два раза.

Для улучшения прогноза необходимо своевременно выявлять и лечить заболевание, принимать поддерживающую терапию по назначению врача.

Наиболее серьезные осложнения составляют тромбоэмболические, особенно – ишемический инсульт. В возрастной группе 50-60 лет он риск составляет 1,5%, а старше 80 лет достигает 23%.

При присоединении ФП к имеющимся у пациента ревматическим порокам риск мозговых нарушений увеличивается в 5 раз.

Предотвращение рецидивов и меры профилактики

Первичная профилактика ФП применяется при перенесенных очаговых заболеваниях миокарда и при открытых операция на сердце. Необходимо устранить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: лечить гипертонию, снижать вес, отказываться от курения, жирной пищи. Также следует ограничивать потребление крепкого кофе, алкогольных напитков.

Для предотвращения рецидивов и осложнений следует ежедневно применять прописанную антиаритмическую терапию, следовать указаниям врача. Очень важно контролировать свертываемость крови, уровень МНО.

При соблюдении всех предписаний и устранении факторов риска прогноз благоприятный. Необходимо тщательно профилактировать тромбоэмболические осложнения, принимать антикоагулянты, следить за частотой сердечный сокращений.

Источник: https://oserdce.com/serdce/aritmii/fibrillyaciya-predserdij.html

Персистирующая форма фибрилляции предсердий: лечение, профилактика

Персистирующая форма фибрилляции это

Патологии, влекущие за собой нарушение сердечного ритма, не являются редкостью – сегодня им подвергаются все больше пациентов.

Но если одни болезни проходят самостоятельно и не таят в себе опасности, другие требуют лечения. К одной из наиболее опасных патологий относится персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Что это такое? В чем отличие от других форм мерцательной аритмии? Каковы причины появления и прогноз для пациента?

Что собой представляет заболевание?

Нерегулярное сокращение верхних камер сердца называют мерцательной аритмией. Однако медики выделяют несколько форм патологии:

  • Пароксизмальная – приступ продолжается от нескольких секунд до нескольких дней;
  • Персистирующая фибрилляция предсердий – нарушение ритма не прекращается без приема лекарственных препаратов или иных форм лечения. Приступы регулярно повторяются;
  • Длительная – если пациент не принимает никаких мер, болезнь любой формы может перейти в хроническую стадию.

Персистирующая форма является наиболее опасной – при отсутствии помощи возможен даже летальный исход. Симптомы могут быть неярко выраженными, что усложняет диагностику и своевременное обращение за медицинской помощью. Код этой формы по МКБ 10 (международный классификатор болезней) – I48.

Причины нарушений

Спровоцировать нарушение сердечного ритма могут несколько факторов: врожденные или приобретенные. Персистирующая форма фибрилляции предсердий развивается ввиду следующих причин:

  • Сбои в работе сердца и сосудистой системы. Болезнь чаще всего отмечается у детей – при наличии врожденных болезней, либо у пожилых людей – сердце которых в значительной степени изношено. Спровоцировать приступ может гипертония, пороки, нарушения тока крови в коронарных артериях;
  • Вирусные инфекции. ЧСС изменяется, если в организме наблюдается интоксикация – вирус прогрессирует длительное время;
  • Злоупотребление вредными веществами – кофеином, никотином, энергетическими напитками. Подобные продукты негативно воздействуют на работу мышцы – у некоторых пациентов приступ может начаться через несколько минут после выпитой чашки кофе, у других – таких ярких проявлений не наблюдается;
  • Болезни легких – клетки пораженного органа не могут правильно циркулировать кислород вместе с током крови, из-за этого развивается мерцательная аритмия;
  • Психологические факторы – например, постоянные стрессы, депрессия, излишние нервные нагрузки, умственная работа и переживания.

Причиной развития может стать наследственная предрасположенность – если родственники состоят на учете у кардиолога, рекомендуется регулярно проходить обследование.

Персистирующая форма патологии нередко наблюдается у людей, которые уже страдают из-за болезней сердца. В группе риска находятся пациенты с сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы, ожирением, а так же злоупотребляющие алкоголем.

Как проявляется патология?

Большинство пациентов не обращаются своевременно к врачу, так как болезнь протекает бессимптомно, либо признаки слабо выражены, попросту игнорируются и не мешают комфортно жить. Нередко кажется, что признаки свидетельствуют о переутомлении и не несут в себе угрозы.

Итак, как же проявляется персистирующая форма при мерцательной аритмии?

  • Неприятные ощущения в области груди – наблюдаются не постоянно, со временем беспокоят все чаще. Это могут быть ноющие боли, покалывание, сдавленность. Сердце начинает биться все чаще;
  • Подавленное состояние – из-за того, что ЧСС изменился, кровь не успевает насытиться кислородом, его недополучают и другие органы. Человек чувствует усталость, причем не только вечером после рабочего дня, но и по утрам;
  • Головокружения и слабость.

Наличие симптомов обусловлено еще и сопутствующими заболеваниями, стадией патологии и частотой сердечных сокращении. Наиболее тяжело переносится тахисистолический тип, когда ЧСС превышает 90 ударов.

Как проводится лечение?

Чтобы поставить диагноз – мерцательная аритмия, врач назначает обследование пациенту. Делается ЭКГ, УЗИ, сдаются сопутствующие анализы. В зависимости от продолжительности приступа и составляется план лечения. Способов в данном случае несколько:

  • Лечение медикаментами с целью полного восстановления сердечного импульса;
  • Электромагнитная терапия;
  • Поддержание патологии, если она не угрожает здоровью пациента.

Дополнительной мерой является коррекция образа жизни и причин, повлекших развитие фибрилляции. Если этого не сделать, вероятен рецидив.

Лечение препаратами

Самый распространенный метод, используемый в медицинской практике, это прием лекарственных средств от аритмии. При персистирующей форме терапия будет отличаться от других видов фибрилляций. Существует несколько групп эффективных препаратов. К числу традиционных лекарств относят:

  • Бисопролол – адреноблакоторы, выпускаемые в форме таблеток. Принцип действия – снимать симптомы аритмии, восстанавливать нормальный сердечный ритм, устранять трепетание. Одну таблетку 5 мг принимают раз в сутки – при отсутствии эффекта доза повышается до 10 мг;
  • Амиодарон – препарат, улучшающий работу сердца, обладает антиаритмичным свойством, уменьшает частоту сердечных сокращений. Выпускается в форме раствора для инъекций и таблеток. Дозировка в сутки не превышает 800 мг, курс приема – 2 недели, затем делается перерыв и прием продолжается по 100 мг в день;
  • Аторвастин – предотвращает ишемический инфаркт, восстанавливает и поддерживает работу сердца. Принимать лекарство следует раз в сутки – доза составляет 10 мг, позже может быть увеличена до 80 мг.

Указанные дозировки и курсы приема носят лишь общий характер, устанавливаются индивидуально и только лечащим врачом.

Дополнительно применяют бета-блокаторы – разрабатывается схема наиболее эффективного сочетания препаратов. Главной задачей терапии является достижение устойчивой ремиссии, остановка развития осложнений, исключение тромбов. Так же устраняется риск смерти.

Важно не только правильно комбинировать лекарства, но и исключить синдром «пропавшего эффекта». При длительной терапии у большинства пациентов эффективность лечения постепенно снижается. Чтобы исключить такое негативное явление, рекомендуется принимать инновационные препараты новейшего поколения.

Установка кардиовертера

Еще один метод терапии – установка кардиостимулятора. Принцип его действия заключается в том, чтобы при возникновении приступа распознать его и нормализовать сердечный ритм. Устройство работает не постоянно, включается только при нарушениях ЧСС. При персистирующей форме аритмии кардиовертер осуществляет перезагрузку сердца за счет электрической стимуляции.

Медицинская классификация предусматривает разделение этих аппаратов в зависимости от количества электродов. Самыми эффективными являются кардиостимуляторы с двумя и тремя камерами, они обеспечивают правильную работу предсердий и желудочков.

Сама операция по установки оборудования не доставляет пациенту дискомфорта, чаще проводится под местным наркозом и занимает до 2 часов времени. Врачи действуют поэтапно:

  • Больной укладывается на операционный стол, делается обезболивание участка под ключицей;
  • Кожа и подключичная вена надрезаются, вживляется проводник в вену;
  • Врачи отслеживают его передвижения с помощью рентгена;
  • Когда кончик электрода оказывается в зоне правого предсердия, начинается поиск оптимального места для него. Делается кардиограмма сердца;
  • Найдя наиболее удачное место, электрод закрепляется с помощью усиков или ввинчивается в саму мышцу;
  • Затем под кожу вшивается корпус кардиостимулятора;
  • Рана зашивается, накладывается повязка.

Заключительный этап терапии – установка оптимальной программы для оборудования – настройки проводятся с учетом сердечной активности и частоты сокращений мышцы. Аппарат работает от батареи, которой должно хватать на 7-10 лет, так же предусмотрен аварийный режим – при отключении питания стимуляция поддерживается в течение короткого промежутка времени.

После проведения операции пациент несколько дней лежит в стационаре, делается повторное обследование, а затем происходит выписка. Стоимость операции зависит от типа оборудования. Так, за однокамерное устройство придется отдать около 50 тыс. рублей, за двухкамерное – 150, трехкамерное – свыше 400 тысяч. Стимуляторы выпускаются как в России, так и за рубежом.

Сам по себе хирургический метод является альтернативой электроимпульсного способа лечения, используется при отсутствии ответа на кардиовертер и медикаментозную терапию. Аппарат не может избавить пациента от болезни, он просто поддерживает нормальное состояние в случае приступа.

Профилактика и образ жизни после постановки диагноза

Предотвратить развитие патологии можно – для этого необходимо регулярно проходить обследование у специалистов, делать ЭКГ и сдавать необходимые анализы. В особенности это касается тех, кто уже страдает болезнями сердца, включая ИБС. Есть ряд и других профилактических мер:

  • Лечить сопутствующие патологии – четко следовать рекомендациям врача и не игнорировать симптомы;
  • Вести здоровый образ жизни – отказаться от вредных привычек, умеренно заниматься спортом, продумать свой рацион, исключив жирную пищу;
  • Не переутомляться, избегать нервных расстройств и стрессов.

Нельзя заниматься самолечением и принимать лекарства, даже народной медициной без разрешения врача.

Такие нехитрые меры рекомендованы не только в профилактических целях, но и при назначении медикаментозной терапии.

Иначе обстоит ситуация после внедрения кардиостимулятора – образ жизни пациента значительно меняются, поэтому к такому способу прибегают только в крайних случаях, когда иная терапия оказалась неэффективной. При установке аппарата пациент должен:

  • Регулярно посещать кардиолога – не реже 2 раз в год, сразу после операции это делается раз в 3 месяца;
  • Вести дневник своего самочувствия, отмечая особенности состояния, ЧСС и АД, а так же малейшие изменения при нагрузках;
  • Отказаться от употребления алкоголя, активных занятий спортом и повышенных физических нагрузок. Врач определит оптимальный уровень работоспособности и выдаст решение;
  • Тренировать сердечную мышцу, если отсутствуют противопоказания;
  • Иметь при себе паспорт кардиостимулятора – на случай оказания экстренной помощи, чтобы врач понимал, какое оборудование установлено, как давно оно работает;
  • Не подносить источники излучения электромагнитных импульсов на расстояние ближе 30 см к кардиостимулятору. К ним относятся телефоны, телевизоры, бритвы и другая электроника.

Так же пациент не сможет проходить магнитно-резонансную томографию, так как воздействие лучей вызовет сбой в работе аппаратуры. Если без точной диагностики не обойтись, назначается рентген или КТ. А вот для последующей беременности оборудование не является противопоказанием – нужно только наблюдаться у кардиолога в течение всего срока вынашивания ребенка.

Персистирующая форма мерцательной аритмии – это патология, связанная с нарушением сердечного ритма, при котором приступы могут длиться свыше недели, без лечения болезнь не отступит. Нередко фибрилляция остается незамеченной пациентом, пока не перейдет в хроническую форму. Впрочем, сегодня существуют эффективные методы лечения – от медикаментов до вшивания кардиостимулятора.

Источник: http://moisosudy.ru/bolezni/aritmiya/persistiruyushchaya-forma-fibrillyacii-predserdiy-lechenie-profilaktika.html

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: