Перерыв спинного мозга

Травма позвоночника и спинного мозга у взрослых. Клинические рекомендации

Перерыв спинного мозга

  • Травма позвоночника и спинного мозга
  • Повреждение позвоночника
  • Перелом позвоночника
  • Хирургическое лечение травмы позвоночника
  • Осложнения при травме позвоночника и спинного мозга
  • Травматический стеноз позвоночного канала
  • Шейный, грудой и поясничный отделы позвоночника
  • Декомпрессия спинного мозга
  • Стабилизация позвоночника
  • Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента
  • Сочетанная травма
  • Позвоночник
  • Спинной мозг
  • Остеосинтез

АБ –  антибактериальные препараты,

ГБО – гипербарическая оксигенация,

ГК – глюкокортикоидные препараты,

КТ – компьютерная томография,

МРТ – магнитно – резонансная томография,

МЭШ – сетчатый имплантат для переднего спондилодеза

ЛФК – лечебная физкультура,

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты,

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма,

ПТП – протез тела позвонка,

ПШС – передний шейный спондилодез,

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование,

СКТ – спиральная компьютерная томография,

СМП – скорая медицинская помощь,

ТМО – твердая мозговая оболочка,

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии,

УВЧ – ультравысокочастотная терапия,

УФО – ультрафиолетовое облучение,

ЦВД – центральное венозное давление,

ЭОП – электронно – оптический преобразователь.

Термины и определения

Нестабильность – это патологическое состояние, характеризующееся снижением способности позвочно – двигательного сегмента сохранять такие взаимоотношения между позвонками, которые предупреждают раздражение спинного мозга или корешков, а также предотвращают деформацию позвоночного столба под влиянием физиологических нагрузок.

Параплегия – полная потеря функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Парапарез – частичное нарушение функций туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Переднемедуллярный синдром – неполное повреждение спинного мозга в виде  нарушения двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности;

Синдром Броун-Секара – неполное (половинное) повреждение спинного мозга, которое характеризуется нарушением двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потерей болевой и температурной чувствительности на противоположной от повреждения стороне.

Синдром поражения конуса и конского хвоста – неполное повреждение спинного мозга и его корешков, которое проявляется вялым параличом ног, арефлексией мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.

Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3-7 суток и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков.

Спинальный шок – это отсутствие функции спинного мозга ниже уровня травмы в течение 3-30 дней в результате его отека, ушиба и запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток.

Тетраплегия – полная потеря мышечной силы рук и ног, туловища, нарушение функций тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Тетрапарез – частичное нарушение функций рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Ушиб спинного мозга – повреждение спинного мозга, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток.

Центромедуллярный синдром – неполное повреждение шейного отдела спинного мозга, которое  характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними.

1.1 Определение

Травма позвоночника у взрослых неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы.

Травма спинного мозга у взрослых без повреждения позвоночника – это повреждение спинного мозга, происходящее при нарушении структуры спинного мозга или его функции под воздействием внешней силы.   

Позвоночно-спинномозговая травма – это  патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно- сосудистых образований позвоночного канала.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших). 

Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга:

1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление,  удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника.

2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена,  реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма,  апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

1.3 Эпидемиология

Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У 40 – 60% пациентов ПСМТ сочетается с повреждениями других органов и тканей.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Перелом шейного отдела позвоночника (S12)

S12.0 Перелом первого шейного позвонка

S12.1 Перелом второго шейного позвонка

S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 Множественные переломы шейных позвонков

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи (S13)

S13.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1 Вывих шейного позвонка

S13.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи (S14)

S14.0 Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1 Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2 Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника (S22)

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки (S23)

S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1 Вывих грудного позвонка

Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе (S24)

S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга

S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга

S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника

Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32)

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33)

S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

S33.1 Вывих поясничного позвонка

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения

Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза (S34)

S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга

S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга

S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника

S34.3 Травма конского хвоста

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду травмы:

1. Изолированная ПСМТ;

2. Сочетанная ПСМТ;

3. Комбинированная ПСМТ.

1.5.2 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам:

1. Острейший период (первые 8 часов);

2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток);

3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель);

4. Промежуточный период (от 1 до3 месяцев);

5. Поздний период (более 3 месяцев).

1.5.3 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов:

1. Закрытая;

2. Открытая;

3. Проникающая.

1.5.4 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника:

1. Стабильная;

2. Нестабильная.

1.5.5 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А);

2. Дистракционные (тип В);

3. Ротационные (тип С);

4. Колото-резанные (тип К);

5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О).

1.5.6 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду повреждения позвоночника:

1. Ушиб позвоночника;

2. Переломы позвонков;

3. Вывихи позвонков;

4. Самовправившийся вывих позвонка;

5. Переломо-вывихи позвонков;

6. Спондилоптоз;

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;

8. Разрыв межпозвонкового диска.

1.5.7 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:

1. Неосложненная (вид Е по ASIA);

2. Осложненная (виды A, B и C по ASIA).

1.5.8 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур:

1. Сотрясение спинного мозга;

2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;

3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;

4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов;

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов.

1.5.9 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата:

1. Субдуральная гематома;

2. Эпидуральная гематома;

3. Внутримозговая гематома;

4. Кости или костные отломки;

5. Травматическая грыжа диска;

6. Инородное тело.

1.5.10 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по локализации:

1. Повреждения шейного отдела позвоночника;

2. Повреждения грудного отдела позвоночника;

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника;

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника;

5. Множественные повреждения позвоночника;

7. Многоуровневые повреждения позвоночника;

8. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/travma-pozvonochnika-i-spinnogo-mozga-u-vzroslykh_14299/

Повреждения спинного мозга при травмах позвоночника

Перерыв спинного мозга

Переломы позвоночного столба в зависимости от их характера и точки приложения травмирующей силы могут приводить к различным типам повреждения спинного мозга и отходящих от него нервных корешков.

Среди наиболее распространенных поражений выделяют ушибы, сотрясения, сдавления, кровоизлияния, отек, полный или частичный разрыв спинного мозга, поражение только отходящих от него нервных корешков.

Все эти виды повреждений сопровождаются характерными нервными расстройствами.

Клиника, диагностика

Вообще, все переломы позвоночного столба с одновременным поражением спинного мозга являются по своему течению чрезвычайно тяжелыми. Очень большое количество таких больных погибает в ранние сроки или остается на всю жизнь глубокими инвалидами.

Ситуация усугубляется тем, что в первые часы и дни травмы бывает достаточно сложно определить степень поражения спинного мозга, так как большинство неврологических нарушений появляется в уже достаточно поздние сроки.

Понятно, что прогноз при травме тем неблагоприятнее, чем выше она произошла и чем больший объем спинного мозга при этом поражен.

Как видно из вышеизложенного, тип неврологических расстройств и степень тяжести заболевания определяются типом травмы и уровнем ее расположения. Рассмотрим признаки заболевания в аспекте данных особенностей.

Сотрясение спинного мозга

Картина аналогична таковой при сотрясении головного мозга. Нарушения движений в мышцах и функций внутренних органов крайне незначительны, быстро проходят и расположены ниже уровня травмы.

При переломах позвоночника сотрясения спинного мозга, как правило, не бывает, в этих случаях он поражается намного значительнее.

Сотрясение чаще всего не требует никакого лечения, больной даже не обращается за помощью к врачу.

Ушиб спинного мозга

Более выраженное по сравнению с сотрясением поражение и практически соответствует по своим проявлениям ушибу головного мозга. Проявления нарушений со стороны нервной системы более выражены, со временем не проходят, а могут даже и нарастать.

Нарушения движений в мышцах ниже уровня поражения более выраженные и стойкие. Состояние больного может быть достаточно тяжелым. Такой вид повреждения спинного мозга более характерен для перелома позвоночника, нежели сотрясение.

Требуется специальное лечение, иначе со временем расстройства могут значительно усугубляться.

Кровоизлияние

Признаки очень напоминают инсульт головного мозга. Чаще всего наблюдается при повреждении отломками позвонков крупных сосудов спинного мозга. При этом кровь, пропитывая спинномозговую ткань, нарушает ее кровоснабжение и приводит к гибели части нервных клеток.

В итоге нарушаются функции, выполняемые ими, что внешне проявляется в появлении параличей (в более тяжелых случаях) или же частичных нарушений движений в мышцах или группах мышц, расположенных ниже места травмы.

В дальнейшем эти нарушения способны в той или иной степени восстанавливаться за счет того, что соседние нервные клетки берут на себя функции погибших. В легких случаях движения полностью восстанавливаются и больной выздоравливает.

При этом очень большая роль принадлежит терапии различными средствами, улучшающими кровоток и обмен веществ в нервной ткани.

Отек

Наиболее коварный вид повреждения спинного мозга при травмах позвоночного столба, так как он развивается не сразу же после травматического воздействия, а спустя некоторое время, в результате чего течение заболевания резко ухудшается. В итоге картина мнимого благополучия больного сменяется очень тяжелыми проявлениями.

Ситуация усложняется тем фактом, что спинной мозг в позвоночном канале окружен с одной стороны телами позвонков, а с другой — их дужками, в итоге он находится в плотном костном футляре.

Поэтому при развитии отека он очень сильно сдавливается, могут происходить глубокие расстройства кровообращения, в результате чего функции спинного мозга могут нарушаться необратимо.

В зависимости от причины, вызвавшей его, нарушение функций спинного мозга и его обратимость могут быть разными. Однако чаще всего все нарушения восстанавливаются полностью после устранения источника сдавления.

Сдавление

И, наконец, полный или частичный разрыв спинного мозга является самым тяжелым видом повреждения. Он развивается при переломах позвоночного столба со значительным смещением отломков, в результате чего спинной мозг буквально рвется на две части.

При полном перерыве полностью и безвозвратно нарушаются движения в тех мышцах, которые получали иннервацию из части спинного мозга ниже уровня разрыва, нарушаются функции внутренних органов. В итоге больной на всю оставшуюся жизнь становится глубоким инвалидом.

Ненамного лучше ситуация при частичном разрыве: вышеуказанные функции нарушаются не полностью, но все же очень значительно, в дальнейшем может происходить их незначительное восстановление.

При разрывах спинного мозга в развитии заболевания более или менее четко прослеживаются определенные фазы:

1. Начальная фаза. Развиваются параличи. Тонус мышц исчезает. При проверке рефлексов они не определяются.

2. Фаза частичного восстановления. Восстановление нарушенных функций при разрывах спинного мозга происходит довольно своеобразно. Оно проявляется в основном в повышении тонуса в пораженных группах мышц.

Если проверить рефлексы, то они окажутся повышенными. Кроме того, начинают выявляться такие рефлексы, которых у нормального здорового человека никогда не бывает.

В то же время произвольные движения почти совершенно не восстанавливаются.

Кроме того, характер нервных нарушений очень существенно отличается при поражении различных отделов позвоночного столба и, соответственно, спинного мозга. Рассмотрим каждый из отделов.

При поражении шейного отдела в наиболее тяжелых случаях отмечается развитие типичного так называемого синдрома ныряльщика. Дело в том, что при нырянии вниз головой в неглубоком водоеме при ударении о твердое дно происходят сжатие шейных позвонков и их перелом, в результате чего полностью прерывается в шейном отделе спинной мозг.

При этом паралич наступает в мышцах всего тела. Больной в дальнейшем может произвольно управлять только мимической мускулатурой лица. Вполне понятно, что такой человек является глубочайшим инвалидом и в дальнейшем может жить только при осу-
ществлении ухода со стороны.

В результате поражения дыхательной мускулатуры нарушается нормальная вентиляция легких, присоединяются различные заболевания, например воспаление легких, поражение дыхательной системы грибками, которые у таких больных протекают очень тяжело и могут привести к гибели. Частым осложнением является появление пролежней.

Все физиологические отправления больного происходят непроизвольно, так как полностью прерываются нервные пути, идущие к органам таза.

Часто при переломе позвоночника в шейном отделе очень скоро происходит гибель пострадавшего.

Переломы позвоночного столба в грудном отделе являются достаточно редким видом поражения, так как в норме подвижность здесь ниже, чем в шейном и поясничном отделах. Кроме того, грудные позвонки достаточно прочно укреплены при помощи ребер, грудины и костей плечевого пояса.

Повреждения спинного мозга в данном отделе также характеризуются появлением параличей и частичным снижением движений во всех нижележащих группах мышц. Степень расстройств в мышцах рук и плечевого пояса зависит от уровня перелома.

Часто травмы позвоночного столба в грудном отделе являются достаточно тяжелыми, так как вместе с позвонками происходит перелом соответствующих ребер, повреждаются органы грудной клетки, что приводит к достаточно серьезным, подчас несовместимым с жизнью осложнениям.

Такие пострадавшие также часто гибнут или остаются глубокими инвалидами.

Травмы в поясничном отделе, как правило, протекают несколько легче в плане неврологических проявлений.

Нарушения отмечаются в основном со стороны тазовых органов (расстройства стула, мочеиспускания, половой функции) и ног (нарушение походки или полный паралич, в результате чего больной утрачивает возможность самостоятельно передвигаться), в то время как остальные мышечные группы не страдают и большинство таких больных вполне могут самостоятельно себя обслуживать.

Повреждения крестца и копчика сопровождаются также в основном нарушениями со стороны органов малого таза, но обусловлено это не повреждением самого спинного мозга, так как на данном уровне он уже заканчивается, а его нервных корешков. Переломы крестца опасны в том плане, что данная кость является как бы ключом, который замыкает костное кольцо тазового пояса. При нарушении его целостности может возникнуть непосредственное повреждение органов, находящихся в тазу.

Лечение

При переломах позвоночного столба таким больным в как можно более ранние сроки после получения травмы необходимо выполнить оперативное вмешательство, в ходе которого производится удаление части задней стенки спинномозгового канала (дужек пораженных позвонков).

Делается это с целью уменьшить давление в спинномозговом канале, вызванное отломками позвонков, кровоизлиянием, отеком, нарушением оттока спинномозговой жидкости. В результате сдавление спинного мозга полностью или частично устраняется, восстанавливается кровоток в нем.

Очень большое значение имеет оказание первой помощи таким пострадавшим на месте, которое должен уметь выполнять любой человек, даже не связанный с медициной.

Такого пострадавшего необходимо немедленно уложить на спину на твердую ровную поверхность (например, на деревянный щит) и транспортировать только таким образом.

Во время транспортировки необходимо как можно более исключать тряску больного.

Некоторым больным оперативное вмешательство может производиться и в более поздние сроки, в этом случае целью его является устранение рубцов, оставшихся осколков позвонков.

Очень важным фактором, от которого зависят исход заболевания, а иногда и дальнейшая жизнь больного, является адекватный уход за ним со стороны родных и младшего медицинского персонала больницы.

Особенно частым осложнением при повреждениях спинного мозга является развитие пролежней в результате нарушения иннервации кожи и обмена веществ в ней.

Для их профилактики существует ряд довольно простых мероприятий: использование специальных противопролежневых матрасов, которыми в достаточной степени в настоящее время оснащены больницы, поддержание состояния постели больного в идеальной чистоте и перестилание ее по несколько раз в сутки.

Места наибольшего трения кожи также несколько раз в сутки обрабатываются камфорным спиртом, под крестец и пятки больного подкладываются специальные ватно-марлевые круги. Иногда при длительном нахождении в лежачем положении больного подвешивают к специальной раме за таз, ноги и руки, что практически полностью устраняет давление на кожу туловища.

Важно уделять внимание состоянию мочевыделительной системы больного, так как ее иннервация нарушается при повреждении спинного мозга на любом уровне, в итоге чего имеется риск присоединения инфекции в результате застоя мочи. Поэтому в мочевой пузырь больного устанавливается катетер для оттока мочи, он постоянно промывается растворами антисептиков.

С целью профилактики дальнейшего нарушения движений проводят курсы лечебной физкультуры, различные физиотерапевтические мероприятия, в которые входят тепловое воздействие, стимуляция мышц электрическим током. Больным назначают массаж. Для предотвращения установки конечности в порочном положении ее фиксируют различными повязками и шинами.

Лечение людей с переломами позвоночного столба и повреждениями спинного мозга — очень сложный и длительный процесс. После проведения операции и выписки из стационара больному назначаются постоянные курсы терапии, состоящие из препаратов, улучшающих кровоток и обмен веществ в нервной ткани, витаминов и т. д.

Прогноз

Прогноз, как ясно из вышеизложенного, полностью определяется типом повреждения (сдавление, отек, кровоизлияние и т. д.) и его уровнем.

Наиболее неблагоприятный прогноз у пострадавших с полным разрывом спинного мозга в шейном отделе. При этом происходит либо ранняя гибель больного, либо тяжелая инвалидизация.

В других случаях все равно остается та или иная степень инвалидности.

Реабилитация

Все больные с поражениями спинного мозга нуждаются в реабилитационных мероприятиях.

После выписки из больницы все они непременно должны всю жизнь находиться под наблюдением у таких специалистов, как травматолог, невролог, уролог и нейрохирург, получать постоянные курсы лечения, включающие медикаментозную, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, санаторно-курортное лечение. Большинство получивших травму остаются нетрудоспособными. Многие из них нуждаются в переводе на другое рабочее место.

Профилактика

Профилактика является частью профилактики травматизма вообще. Особенно следует уделять внимание данному вопросу на крупных предприятиях.

Источник: http://www.medicinaportal.com/2014/05/06/povrezhdeniya-spinnogo-mozga-pri-travmah-pozvonochnika/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: