Переинтубация

Содержание
  1. Интубация – это введение трубки в трахею
  2. Цель проведения интубации
  3. Инструменты для интубации
  4. Виды интубации
  5. Интубация кишечника
  6. Интубация трахеи. Современные рекомендации в анестезиологии
  7. Техника оротрахеальной интубации
  8. Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии
  9. Приемы, используемые для оптимизации обзора при прямой ларингоскопии
  10. Эндотрахеальная интубация: показания, пошаговая техника интубирования
  11. Как эндотрахеальная интубация вписывается в алгоритм?
  12. Обструкция дыхательных путей является неотложной ситуацией
  13. Показания
  14. Обеспечение личной безопасности
  15. Знайте оборудование
  16. Попросите о помощи
  17. Техника введения эндотрахеальной трубки
  18. Интубация трахеи: техника проведения, осложнения, противопоказания
  19. Инструменты
  20. Виды и особенности интубации трахеи
  21. Техника выполнения интубации трахеи
  22. Интубация трахеи: показания, виды, техника проведения в условиях скорой помощи
  23. Что такое интубация трахеи?
  24. Противопоказания
  25. Техника выполнения
  26. Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи
  27. Экстубация
  28. Незапланированная процедура
  29. Осложнения
  30. Интубация трахеи: суть, когда показана, подготовка и проведение, осложнения и экстубация
  31. Показания и противопоказания к интубации трахеи
  32. Подготовка и техника проведения интубации трахеи
  33. Трудности и осложнения во время интубации трахеи
  34. : интубация через нос Portex

Интубация – это введение трубки в трахею

Переинтубация

Здоровье – наивысшая ценность человека. В некоторых случаях для поддержания здоровья требуется проведение операций. При использовании общего наркоза необходима интубация – это введение в трахею специальной трубки. Несмотря на всю простоту, это тоже своеобразная операция, связанная с рисками и техническими сложностями.

Цель проведения интубации

Использоваться интубация (что означает эта манипуляция, будет описано в статье) может и на догоспитальном этапе при оказании экстренной помощи.

Интубация способна обеспечить:

  • проведение дыхания пациента, в частности, управляемое и вспомогательное;
  • нормальную проходимость в дыхательных путях независимо от положения пациента;
  • отсутствие риска удушья в результате попадания рвотных масс, слизи, крови, инородных предметов и спазма связок;
  • возможность удаления инородных тел из бронхов и трахеи;
  • возможность расправления участков легких;
  • улучшение условия для устранения отека легких.

Проводится интубация (это введение трубки в трахею) при утрудненном дыхании в результате отека легких, тяжелых отравлениях, дыхательной недостаточности, однако при нарушениях строения лицевой части черепа, воспалений и других повреждений в шейном отделе и шейной части позвоночника проводить данную процедуру нельзя.

Инструменты для интубации

Есть определенный набор инструментов, которые используются для того, чтобы была проведена интубация (это операция для облегчения дыхания). Для этого необходимы:

  • интубационные трубки различные по размеру наружного диаметра, длине, с манжетой и без нее, с наличием одного или двух просветов (для детей используются безманжетные трубки);
  • ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками: в состав входит рукоятка, в которую вставляется батарейка, и клинок с лампочкой (клинки можно быстро менять при необходимости);
  • анастезиологические щипцы (имеют изогнутую форму);
  • проводник – тонкий металлический стержень, который, несмотря на используемый материал, является мягким (необходим в трудных случаях интубации);
  • распылитель анестетиков местного использования (применяется редко, поскольку чаще всего интубация – это процесс введения трубки в трахею, проводится в экстренных случаях, когда пациент находится под общим наркозом или в безсознательном состоянии).

Виды интубации

В зависимости от цели проведения данной медицинской манипуляции, интубация легких (что это, описано выше) бывает двух видов:

  • оротрахеальная – трубка в трахею вводится через рот;
  • назотрахеальная – введение интубационной трубки через нос (в данном случае размер трубок должен быть немного меньше).

Отдельно необходимо выделить трахеостомию, однако данная операция лишь отдаленно напоминает интубацию, поскольку проводится анестезиологами совершенно по другой технологии, однако цель практически такая же – обеспечение проходимости дыхательных путей.

Интубация – это введение в трахею трубки. Проводится она двумя способами, в зависимости от того, находится пациент в сознании или нет. В первом случае проводится местная анестезия. Пациенту необходимо глубоко дышать, при вдохе же продвигают трубку через ую щель. Врач при этом следит, чтобы трубка попала именно в трахею, а не в пищевод.

При безсознательном состоянии пациента используется метод прямой ларингоскопии. При этом голова должна быть максимально разогнута, лучше положить под нее валик. Врач самостоятельно открывает рот пациенту, проводит клинком ларингоскопа по спинке языка, тем самым отодвигая его влево, после чего продвигает ларингоскоп в трахею. После этого вводится трубка на вдохе.

Интубация кишечника

Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:

  • назогастральная;
  • ретроградная через прямую кишку;
  • ретроградная через кишечный свищ.

Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.

Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.

Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.

Источник: https://FB.ru/article/278580/intubatsiya---eto-vvedenie-trubki-v-traheyu

Интубация трахеи. Современные рекомендации в анестезиологии

Переинтубация

Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром.

Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток.

Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник».

Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, ые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой.

И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.

Техника оротрахеальной интубации

Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора ой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа.

Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево.

Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку.

Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани.

Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.

Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются ые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки.

Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы.

Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.

Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии

Визуализация ых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между ыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к ым связкам и между ними.

Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее ых связок.

Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки.

Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.

Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.

Приемы, используемые для оптимизации обзора при прямой ларингоскопии

  • Максимальное разгибание головы
  • Язык полностью находится слева от ларингоскопа
  • Оптимальная глубина введения ларингоскопа
  • К ларингоскопу приложена большая подъемная сила в правильном направлении
  • Наружная манипуляция на гортани — первоначально выполняется правой рукой анестезиолога

Источник: https://anest-rean.ru/tracheal-intubation/

Эндотрахеальная интубация: показания, пошаговая техника интубирования

Переинтубация

Интубация трахеи является средством обеспечения безопасного дыхания во время проведения реанимации. Хорошие практические знания о роли интубации трахеи и методике введения имеют решающее значение для любого врача, участвующего в экстренной реанимации.

Универсальным подходом к любой чрезвычайной медицинской ситуации, будь то в полевых условиях, в условиях семейной хирургии, в больнице или скорой помощи, является система ABCDE для первичной оценки и немедленной спасательной терапии:

Дыхательные пути (Airway) B Дыхание (Breathing) C Кровообращение (Circulation) D Нервная система (Disability) E Контакт (Exposure)

Обучающие курсы по использованию системы ABCDE при всех крупных травмах и реанимации организованы во всем мире, система составляет основу для PHTLS (предгоспитальная поддержка жизни при травме), BLS (основы жизнеобеспечения), ALS (расширенное жизнеобеспечение), ATLS (расширенная поддержка жизни при травме), и PLS (педиатрическая поддержка жизнеобеспечения).

Как эндотрахеальная интубация вписывается в алгоритм?

Эндотрахеальная интубация обеспечивает необходимую проходимость дыхательных путей при различных сценариях реанимации.

В реанимационных сценариях интубация трахеи воспринимается как оптимальный метод обеспечения и поддержания четкой и безопасной проходимости дыхательных путей.

Однако в неопытных руках попытки интубации трахеи могут иметь негативные последствия для пациента. Частота неправильной интубации варьирует в зависимости от опыта.

Некоторые исследования показывают, что частота непреднамеренной интубации пищевода может достигать 50% в неопытных руках.

В чрезвычайной ситуации трахеальная интубация должна быть предпринята только клиницистами, которые прошли подготовку и компетентны. По крайней мере, один из членов реанимационной больницы должен пройти обучение по интубации трахеи.

Важно подчеркнуть, что отказ от вентиляции пациента с использованием простых дыхательных путей и маски с мешком и клапаном неприемлем. Невозможность интубировать пациента при сравнении гораздо менее опасна.

Помните, что способность вентилировать пациента имеет приоритет.

Чрезвычайная ситуация не является подходящей для практики интубации. Интубация, вероятно, будет более трудной, чем в выбранной ситуации и усугубляется риском ларингоспазма, регургитации и рвоты.

Попытки интубации неопытным клиницистом могут привести к длительным перерывам в компрессии грудной клетки, нераспознанной интубации пищевода и высокому риску неудач.

Рекомендации Европейского реанимационного Совета предполагают, что интубация трахеи должна использоваться только тогда, когда обученный персонал доступен для проведения процедуры и имеет высокий уровень квалификации и уверенности.

Тем не менее, интубация трахеи во время сердечно-легочной реанимации, квалифицированным специалистом, обеспечивает безопасную проходимость дыхательных путей и является самой эффективной методикой управления дыхательными путями.

Обструкция дыхательных путей является неотложной ситуацией

Первичный приоритет — это проходимость дыхательных путей, поскольку без адекватной проходимости дыхательных путей легкие не окисляются и не вентилируются; поэтому в крови не может происходить обмен газа независимо от сердечного выброса. Гипоксия, возникающая в результате не диагностированной непроходимости дыхательных путей, может нанести ущерб конечным органам, привести к остановке сердца и, наконец, смерти.

Когда пациент не в состоянии поддерживать стабильную проходимость дыхательных путей, маневры, изложенные ниже, могут быть выполнены, чтобы обеспечить доставку кислорода через дыхательные пути.

В сущности это:

  • Простые маневры открытия дыхательных путей (наклон головы, подъем подбородка, тяга челюсти)
  • Вспомогательные техники для дыхательных путей (аспирация, орофарингеальная проходимость, назофарингеальная проходимость).
  • Если спонтанное дыхание является недостаточным или отсутствует, вы должны как можно скорее начать искусственную вентиляцию:
  • Искусственная вентиляция (вентиляция с помощью карманной маски, вентиляция с помощью маски с мешком и клапаном)
  • Дальнейшие варианты обеспечения безопасности дыхательных путей в ходе текущих попыток реанимации включают:
  • Альтернативные устройства для дыхательных путей (iGel, дыхательные ларингеальные маски, Combitube)
  • Продвинутые техники восстановления проходимости дыхательных путей (трахеальная интубация, крикотиреоидотомия).

Настоятельно рекомендуется, чтобы все врачи регулярно посещали курсы реанимации и поддержки жизнеобеспечения и обращались к руководящим принципам с учетом текущих обновлений.

Показания

Трахеальная трубка обычно считается оптимальным методом управления дыхательными путями во время остановки сердца и ее установка показана при текущей реанимации. Ее использование ограничено сценариями, в которых присутствуют сотрудники, которые являются опытными и компетентными в установке эндотрахеальной трубки.

Интубация трахеи имеет ряд ощутимых преимуществ перед другими формами управления дыхательными путями:

  • Она обеспечивает вентиляцию без прерывания компрессии грудной клетки
  • Она обеспечивает эффективную вентиляцию, даже при плохом состоянии легких или грудной клетки
  • Она минимизирует перераздутие желудка и регургитацию
  • Она защищает легкие от аспирации желудочного содержимого
  • Это освобождает руки реаниматолога для выполнения других задач.

Недостатки включают непреднамеренную, нераспознаваемую интубацию пищевода и высокую частоту неудач.

Обеспечение личной безопасности

По возможности будьте готовы даже в экстренной ситуации. Надевайте средства индивидуальной защиты, включая перчатки.

Знайте оборудование

Реанимационное оборудование и лекарства должны быть готовы для немедленного использования в любой клинической области. Рекомендации Европейского совета по реанимации (2015 г.) предполагают, что план размещения реанимационного оборудования и лекарств должен быть стандартизирован по всей больнице.

Врач-клиницист должен быть знаком с реанимационным набором и знать, как его использовать.

Попросите о помощи

Вы должны убедиться, что помощь на подходе. Если другие сотрудники находятся поблизости, можно одновременно предпринять несколько действий.

Техника введения эндотрахеальной трубки

У пациента без сознания можно ввести эндотрахеальную трубку без необходимости в анестезирующих средствах или расслаблении мышц. Однако иногда может потребоваться «индукция кризиса», когда необходима быстрая последовательная индукция и паралич, чтобы ввести воздуховод пациенту, находящемуся в сознании.

Эту процедуру должен выполнять опытный сотрудник, такой как анестезиолог.

Как уже обсуждалось попытки введения эндотрахеальной трубки неопытным специалистом могут вызвать рвотные движения, рвоту, напряжение и ларингоспазм, поэтому их не следует предпринимать неопытным специалистам.

Чаще всего необходимое время можно обеспечить, используя другие методы, такие как вентиляция маской с мешком и клапаном до прибытия опытного персонала.

Средний размер эндотрахеальной трубки с манжетой для взрослого равен 7 или 8, что соответствует внутреннему диаметру 7 или 8 мм. В педиатрии интубация выполняется трубками без манжет и должна выполняться опытным специалистом.

Вы должны подготовить и проверить оборудование до выполнения процедуры и предварительная оксигенация пациента должна быть обеспечена в это время другими способами. Если попытки интубации будут продолжительными, остановите процедуру, чтобы обеспечить оксигенацию пациента в течение одной минуты, пока вы не сделаете дальнейшую попытку интубации.

При трудной интубации может потребоваться введение резинового бужа (то есть направителя) в трахею для введения трубки в трахею по бужу.

Европейские рекомендации по реанимации предполагают, что никакая попытка интубации не должна прерывать компрессию грудной клетки более чем на пять секунд.

Если трубка установлена неправильно, могут вентилироваться желудок или только правое легкое. Спустите манжету и снова установите трубку и выполните аускультацию, чтобы проверить ее положение.

Продолжайте реанимировать пациента в соответствии с рекомендациями по поддержке жизни, используя принципы ABCDE.

Существуют некоторые разногласия в отношении того, улучшает ли трахеальная интубация результаты реанимации.

Был выполнен Кокрановский обзор для определения того, насколько экстренная эндотрахеальная интубация, в отличие от других методов управления дыхательными путями, улучшает исход с точки зрения выживания, степени инвалидности при выписке или продолжительности пребывания и развития осложнений, возникающих в больнице.

Рецензенты смогли найти только три приемлемых РКИ для включения в обзор. Вывод обзора заключался в том, что, хотя эффективность экстренной интубации, которая в настоящее время практикуется, не была тщательно изучена, уровень квалификации оператора может быть ключевым фактором в определении эффективности.

Источник: https://www.eskulap.top/neotlozhnaja-pomoshh/jendotrahealnaja-intubacija-pokazanija-poshagovaja-tehnika-intubirovanija/

Интубация трахеи: техника проведения, осложнения, противопоказания

Переинтубация

Интубация трахеи при общем наркозе подразумевает введении трубки в трахею с целью осуществления ИВЛ (искусственной вентиляции легких). Интубация является основным методом обеспечения временной свободной проходимости дыхательных путей при проведении наркоза и реанимации.

Показаниями для проведения интубации трахеи являются многокомпонентный эндотрахеальный наркоз и необходимость длительной ИВЛ.

Инструменты

Можно выделить определённый набор инструментов, используемых для проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких:

• Набор интубационных трубок. Трубки бывают нескольких видов: по размеру наружного диаметра (от 0 до 10 мм), по длине, с манжеткой и без манжетки, одно и двух просветные типа Карленса для специальных методов интубации. У взрослых пациентов чаще используют для женщин №№ 7 – 8, для мужчин №№ 8 – 10. Для интубации детей младшего возраста используют трубки без манжеты.

• Ларингоскоп с набором клинков прямых и изогнутых, разных размеров. Состоит из рукоятки, в которую вставляются батарейки или аккумулятор, и клинка, на конце которого находится лампочка.

Клинок для интубации трахеи соединяется с рукояткой байонетным замком, что позволяет при необходимости почти мгновенно менять клинки.

Лучше готовить перед интубацией ДВА ларингоскопа, на случай внезапного выхода из строя одного, например, если погасла лампочка.

• Изогнутые анестезиологические щипцы.

• Проводник. Это достаточно тонкий, но прочный и мягкий металлический стержень. Используется в случаях трудной интубации, когда нужно придать интубационной трубке нужный изгиб.

• Распылитель местных анестетиков (это почти никогда не требуется).

В условиях операционной или в отделении реанимации всё всегда «под рукой», а если анестезиолога-реаниматолога вызывают в другие отделения больницы, то он берет сумку со всем необходимым.

В ней всегда есть ларингоскоп, интубационные трубки разных размеров, набор для постановки центральных вен (подключичной или яремной), противошоковые растворы, анальгетики, гипнотики и много всего для проведения реанимации в полном объёме на месте.

Также рекомендуем почитать:  Осложнения после наркоза (общей анестезии)

Виды и особенности интубации трахеи

Выделяют 2 вида интубации трахеи: оротрахеальная (через рот) и назотрахеальная (через носовые ходы). Во втором случае интубационную трубку выбираем меньшего размера на 1 — 2 номера.

Есть отдельное понятие «трахеостомия» правда к интубации, проводимой анестезиологом, отношения не имеет. Это хирургический метод обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Техника выполнения интубации трахеи

Методика и алгоритм проведения интубации трахеи через рот мало чем отличается от назотрахеальной, рассмотрим более подробно.

Интубирование трахеи при операции начинается после внутривенного водного наркоза анестетиком, типа тиопентал натрия и введения атропина.

Атропин вводится, чтобы предотвратить вагусные реакции с развитием брадикардии и ларинго – кардиальный рефлекса.

Одновременно с вводным наркозом начинается вспомогательная ИВЛ с кислородом маской наркозного аппарата, далее вводим релаксанты. После окончания фибрилляции мышц (это реакция на введение релаксантов) — начинается интубация.

Интубация может проводиться вслепую или под контролем ларингоскопа. Клинки ларингоскопа бывают прямыми и изогнутыми, их выбор зависит как от показаний, так и от выбора анестезиолога. Существуют два положения тела во время интубации:

  1. классическое положение Джексона (на картинке слева): затылок на плоскости стола, голова несколько запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед – получается почти прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но чуть больше расстояние до входа в гортань.
  2. улучшенное положение Джексона (на картинке справа): тоже самое, но под голову подкладываем небольшую плоскую подушку 6-10 см.

Осторожно, не задевая зубы и мягкие ткани, вводим клинок ларингоскопа по правой стороне рта и выводим в поле зрение ую щель.

Также рекомендуем почитать:  Можно ли делать операцию при месячных

Далее вводим эндотрахеальную трубку через ую щель.

Извлекаем ларингоскоп.

Для контроля правильности интубации выслушиваем дыхание слева и справа, подключаем к аппарату, фиксируем трубку к голове, и снова выслушиваем дыхание.

Для того чтобы убедиться в правильности введения трубки врачи также ориентируются на струю воздуха, выходящую из трубки, она должна появляться, если пациент дышит самостоятельно, или же при надавливании на грудную клетку, если дыхания нет.

На данном этапе редко, но может произойти попадание трубки не в трахею, а в пищевод. Уже на начальной стадии эту ошибку легко обнаружить – при прослушивании будут ярко выраженные желудочные шумы, тогда как дыхательные будут полностью отсутствовать. Также могут возникнуть симптомы, указывающие на гипоксию.

Трудной (сложной) считается интубация если она была проведена успешно, но для этого потребовалось несколько попыток, при том, что никаких патологий трахеи нет.

Техника проведения интубации трахеи у новорожденных мало чем отличается от интубации взрослых пациентов, но имеет свои особенности и показания.

В экстренной ситуации (например, при внезапно наступившей клинической смерти, когда нет сознания, рефлексов и прекардиальный удар результата не дает) интубация трахеи проводится немедленно «по живому», без вводного наркоза прямо на месте, хоть в коридоре больницы. задача — обеспечить дыхание, а далее начинаем закрытый массаж сердца, затем уже проводим реанимационные мероприятия.

Источник: https://vnarkoze.ru/intubatsiya-trahei/

Интубация трахеи: показания, виды, техника проведения в условиях скорой помощи

Переинтубация

Интубация — это введение в просвет любого органа (чаще – трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.

Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения – в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.

Что такое интубация трахеи?

Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без

Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:

  1. Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
  2. Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
  3. Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
  4. Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
  5. Кислород.
  6. Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.

Ларингоскоп с различными разновидностями клинков

Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.

Ларингоскоп с клинком Маккоя

Различают 2 вида ИТ — через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.

Методики ИТ:

  • вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за ую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
  • по пальцу;
  • под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа – используется чаще всего);
  • с помощью бронхоскопа;
  • ретроградная интубация трахеи.

Противопоказания

Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:

  1. Для любой разновидности интубации — разрыв трахеи.
  2. Для назотрахеальной:
    • беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
    • патология со стороны свертывающей системы крови;
    • окклюзия полости носа;
    • переломы костей носа;
    • искривление носовой перегородки;
    • истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
    • транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
    • использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.

Техника выполнения

Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.

ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.

ЭтапДействия
1Подготовка — проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок)
2Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти
3
  • Ларингоскоп располагается в левой руке.
  • Осторожно вводят клинок в правую часть рта, стараясь не повредить зубы и не защемить язык и губы между зубами и клинком.
  • Кончик изогнутого клинка ларингоскопа с правого угла рта продвигают по боковой поверхности языка к правой миндаликовой нише.
  • При ее появлении в поле зрения кончик клинка передвигают к средней линии.
  • Затем осторожно продвигают клинок позади основания языка, отжимая его вверх до появления в поле зрения надгортанника.
  • Кончик клинка передвигают в грушевидную ямку кпереди от основания надгортанника, который при этом поднимается вверх и в поле зрения появляется ая щель
4
  • При использовании любого типа клинков при обнаружении ой щели осуществляют тракцию по оси рукоятки, как бы приближая плоскость клинка к воображаемой точке над левой ступней пациента.
  • При выполнении этой манипуляции не следует нажимать клинком на зубы или альвеолярные края челюстей, используя их в качестве рычага.
  • Если не удается визуализировать ые складки в связи с передней позицией гортани, можно осторожно надавить на перстневидный хрящ (самостоятельно или попросить помощника)
5
  1. Вводят снабженную твердым проводником ЭТ со сдутой манжетой в правую часть рта и через ые складки.
  2. Помощник извлекает проводник сразу же после того, как манжетка пройдет за ые складки, чтобы предотвратить повреждение трахеи
6Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за ыми складками (ни в коем случае не перед или между ними)
7Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки
8
  • Подсоединяют трубку к аппарату ИВЛ, или можно сделать однократное вдувание воздуха.
  • Если ЭТ располагается в трахее, то при вдувании воздуха будут отчетливо видны движения грудной клетки и при выслушивании будут слышны дыхательные шумы по всем легочным полям.
  • При этом в зоне желудка никаких связанных с дыханием шумов выслушиваться не должно, в противном случае интубационная трубка располагается в пищеводе.
  • При наличии капнографа можно измерить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
  • Во время вентиляции в пищевод процент «выдыхаемого» углекислого газа обычно равен 0
9
  • Если все клинические признаки свидетельствуют об ИТ, то следует отметить расстояние, на которое интубационная трубка выступает изо рта (обычно его измеряют на уровне резцов).
  • Раздувают манжетку 5–10 мл воздуха и тщательно фиксируют ЭТ на уровне губ (с помощью пластыря или марлевой распорки).
  • Давление в манжетке должно быть небольшим, но обеспечивать достаточную герметичность (до 15–20 см водного столба)
10
  • Затем проводят тампонаду ротоглотки и предохраняют трубку от закусывания с помощью распорки или специального загубника.
  • В идеале следует выполнить для контроля положения ЭТ ретгенографию органов грудной клетки.

Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора ую щель.

Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи

Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.

Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).

Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:

  1. Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
  2. По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
  3. Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
  4. Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
  5. Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
  6. Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.

Экстубация

Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:

  • компенсированное состояние дыхательной системы;
  • наличие:
    • устойчивого самостоятельного дыхания;
    • сознания;
    • защитных рефлексов (кашлевого и др.).
  • стабильное общее состояние.

Последовательность действий при экстубации:

  • если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
  • провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
  • сдуть манжетку;
  • плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).

Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.

Незапланированная процедура

Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:

  1. Достоверные:
    • низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
    • голос пациента;
    • выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
  2. Недостоверные:
    • небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
    • резкое беспокойство пациента;
    • резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).

Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.

Последовательность действий при незапланированной экстубации:

  1. При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
  2. Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно — вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.

Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут.

После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет.

Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.

Осложнения

Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.

Возможные осложнения представлены в таблице ниже.

ПериодыОсложнения
Во время интубации
  • травма губ, зубов, языка, глотки, носа, гортани;
  • вывих и/или перелом в шейном отделе позвоночника;
  • кровотечение;
  • травма глаза;
  • эмфизема средостения;
  • повреждение и формирования абсцесса заглоточного пространства;
  • аспирация содержимого желудка и инородных тел;
  • случайная интубация пищевода и расширение воздухом желудка, что способно привести к регургитации желудочного содержимого;
  • неправильное положение ЭТ и вентиляция одного легкого с ателектазом противоположного;
  • выход ЭТ из гортани при повороте головы больного
После интубации
  • обструкция ДП:
    • с наружной стороны ЭТ (примыкание к стенке трахеи скоса трубки, закусывание трубки);
    • самой трубкой (грыжевое выпячивание манжетки, скручивание трубки, образование пролежня трахеи (особенно при продолжительном нахождении интубационной трубки в дыхательных путях), закупорка просвета слизью или кровью и др.);
    • разрыв бронхов или трахеи;
    • аспирация содержимого желудка;
    • смещение трубки
При экстубации
  • невозможность или затруднение экстубации (стеноз гортани, отек ых складок, не сдута манжетка);
  • коллапс трахеи;
  • обструкция дыхательных путей
В раннем (до 24 часов) послеэкстубационном периоде
  • болезненность в горле;
  • проявление повреждения язычного нерва;
  • отек гортани;
  • паралич ых связок
В среднем (24–72 часа) послеэкстубационном периодеИнфекции
В позднем (72 часа и позже) послеэкстубационном периоде
  • язвы и гранулемы гортани;
  • синехии ых складок;
  • гортанно-трахеальные перепонки и мембраны;
  • фиброз гортани;
  • фиброз трахеи;
  • стеноз ноздрей.

Загрузка…

Источник: https://pneumonija.com/emergency/ivl/intubaciya-trahei.html

Интубация трахеи: суть, когда показана, подготовка и проведение, осложнения и экстубация

Переинтубация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Интубация трахеи представляет собой манипуляцию по установке специальной трубки в трахею с целью восстановления ее проходимости и процесса дыхания посредством искусственной легочной вентиляции. Она проводится врачами анестезиологами-реаниматологами при хирургических вмешательствах, а также тем пациентам, которые по разным причинам утратили возможность самостоятельного дыхания.

Интубация с предшествующей ей ларингоскопией успешно применяются в практике анестезиологов-реаниматологов уже более столетия, помогая спасать жизни миллионам людей ежегодно. Эта процедура — одна из основных и наиболее распространенных манипуляций, совершаемых в реанимации ежедневно.

Показания и противопоказания к интубации трахеи

Показаниями к проведению интубации трахеи считаются:

  • Недостаточное поступление кислорода через дыхательные пути (когда уровень кислорода крови падает ниже 90%);
  • Невозможность естественной вентиляции легочной ткани;
  • Необходимость защиты дыхательных путей при операциях на ЛОР-органах;
  • Необходимость проведения хирургической операции с использованием миорелаксантов, при вмешательствах на легких или структурах грудной клетки.

Противопоказаниями к интубации трахеи могут стать:

  1. Отсутствие подвижности шеи, опасность травмирования шеи при патологии суставов, в случае травм шейного отдела позвоночника и т. д.;
  2. Случаи, когда пациент не может открыть рот — спазм мышц, судорожный синдром, системная склеродермия.

При наличии противопоказаний к проведению прямой ларингоскопии с последующей интубацией, анестезиолог-реаниматолог рассматривает другие варианты обеспечения дыхания — фиброоптическая интубация, создание трахеостомического отверстия.

Необходимыми условиями для проведения интубации трахеи являются наличие оборудования и медикаментов:

  • Кровать или стол с возможностью подъема и опускания, подушка или простыня, которые можно использовать в качестве валика под шею;
  • Аппараты для определения концентрации кислорода в крови, тонометр, электрокардиограф;
  • Специальная маска на лицо, мешок Амбу для нагнетания воздуха, кислородный баллон, катетер для удаления содержимого дыхательных путей;
  • Обеспечение доступа к вене, наличие препаратов для наркоза, миорелаксации, премедикации;
  • Стерильные ларингоскопы, приборы для бронхоскопии, интубационные трубки и фиксаторы для них.

инструменты для интубации трахеи

Подготовка и техника проведения интубации трахеи

Алгоритм проведения интубации трахеи включает подготовку пациента и правильную его укладку на столе, обеспечение проходимости дыхательной системы, подготовку нужного оборудования и препаратов, вдыхание чистого кислорода, введение ларингоскопа и интубационной трубки.

Поскольку интубация часто используется у пациентов в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией и т. д., анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к непредвиденным ситуациям, когда дыхание в случае неудачной интубации придется обеспечивать другими путями — специальные маски, мешки Амбу, через носовые ходы, оперативно созданные отверстия.

Для взрослых обычно выбирают интубационные трубки от 8 миллиметров диаметром, так как сквозь них при необходимости можно ввести бронхоскоп, произвести удаление секрета бронхов. Для детей диаметр трубки рассчитывается исходя из возраста.

Чрезвычайно важно успешно установить интубационную трубку в трахею с первой попытки, так как повторение ларингоскопии 3 и более раз увеличивает риск тяжелой гипоксии и остановки дыхания и сердцебиения. Успех интубации обеспечивают видимость надгортанника и ых связок, а также введение трубки при четкой уверенности, что она движется по дыхательному пути.

Техника интубации включает:

  1. Введение ларингоскопа, который анестезиолог-реаниматолог держит в левой руке, при этом должна обнажиться задняя глоточная стенка, а инструментом нельзя касаться передних зубов;
  2. Поиск надгортанника — чрезвычайно важный этап интубации;
  3. После обнаружения надгортанник подхватывается либо прямым лезвием ларингоскопа, либо изогнутым, чтобы обеспечить проход для интубационной трубки;
  4. Введение трубки сквозь гортань в трахею правой рукой, возможен поворот трубки по часовой стрелке на 90 градусов для облегчения проникновения ее по ходу хрящевых колец трахеи;
  5. Продвижение трубки на глубину до 23 см у пациентов взрослого возраста, и втрое короче — у детей (если глубина будет превышена, то трубка уйдет вправо, в просвет главного бронха).

интубация трахеи: а — введение ларингоскопа в ротовую полость; б — смещение надгортанника кпереди и введение интубационной трубки через гортань и трахею

Введение ларингоскопа слишком глубоко или, наоборот, близко сильно затрудняет идентификацию надгортанника и других образований верхних дыхательных путей, что может повлечь ошибочную установку интубационной трубки в просвет пищевода. Такое серьезное нарушение техники процедуры может привести к гибели пациента, поэтому в случае, если врач не уверен, что трубка точно попала в трахею, интубация не проводится.

Неудача, произошедшая при попытке интубировать пациента, заставляет реаниматологов искать другие пути обеспечения вентиляции легких, а иногда альтернатива становится основным методом интубации трахеи.

В настоящее время используются:

  • – и зеркальные ларингоскопы — обеспечивают прекрасную видимость в области гортани, языка;
  • Ларингеальные маски, устанавливаемые во вход в гортань для облегчения интубации трахеи;
  • Оптические системы — зонды и стилеты — показаны при интубации пациентов с анатомическими нарушениями или особенностями;
  • Проводники — изготавливаются из резины или другого эластичного материала, помогают улучшить обзор гортани.

После того, как интубационная трубка, наконец, установлена в просвет трахеи, проводник удаляется, а в манжету трубки нагнетается воздух для обеспечения фиксации ее в просвете трахеи.

После этого этапа врач снова проверяет адекватность расположения трубки в дыхательных путях, проводя осмотр, выслушивание легких, контроль содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе и кислорода в крови.

О том, что трубка не попала в пищевод, говорит отсутствие булькающего звука в эпигастральной области, а о ее нахождении в трахее — правильные движения грудной клетки, соответствующие вдоху и выдоху, дыхательные шумы при выслушивании легких.

Завершается интубация трахеи фиксацией наружного конца трубки пластырем, соединением трубки с аппаратом для легочной вентиляции, который подает кислород и удаляет углекислый газ. До момента извлечения трубки реаниматолог еще не раз проверит правильность ее установки.

Особенно часто нужно контролировать вентиляцию в тех ситуациях, когда помощь оказывается в хаотических условиях (экстренно, военно-полевые условия и т. д.).

Тяжелые случаи, когда нет никакой возможности интубировать трахею через рот, а самостоятельное дыхание нарушено, либо пациент нуждается в хирургическом лечении, реаниматологи прибегают к назотрахеальной технике — интубации трахеи через носовые ходы.

Показаниями к ней могут стать тяжелые повреждения шеи, ее отек, невозможность движений, травмы органов ротовой полости, при которых ларингоскоп ввести не получится.

При интубации трахеи через носовые ходы используют сосудосуживающие средства и местные анестетики для облегчения введения инструментария, снижения чувствительности слизистой и рефлексов кашля, чихания при контакте с ней. После подготовки слизистой в носовой ход вводят эластичную трубку, сквозь которую будут поданы анестетики и сосудосуживающие средства в глотку и гортань.

Назотрахеальную трубку вводят на расстояние до 14 сантиметров, где она оказывается у ых связок. При вдохе, в момент раскрытия связок, реаниматолог должен постараться установить ее в трахею, иначе неудача обернется кашлем, во время которого придется совершить повторную попытку интубации.

Трудности и осложнения во время интубации трахеи

Интубация трахеи — сложная процедура, требующая внимательности, аккуратности, мастерства со стороны анестезиолога-реаниматолога, однако и эти условия не всегда обеспечивают гладкое ее течение.

Случается, что даже опытный врач встречается с затруднениями при вентиляции легких маской или установке трубки в трахею.

Так называемая трудная интубация — как раз такая ситуация, и чревата она развитием критически тяжелой гипоксии.

Предрасполагающими к трудной интубации факторами считаются:

  1. Выраженная степень ожирения у пациента;
  2. Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника;
  3. Поражение височно-нижнечелюстного сочленения с невозможностью открытия рта более чем на 3 см;
  4. Маленькое расстояние от щитовидного хряща до подбородка и между подбородком и грудиной.

Интубация трахеи в ряде случаев может представлять опасность возможными осложнениями. Наиболее частыми из них считаются травмирование слизистой дыхательных путей, хрящей гортани, ых связок, а также попадание трубки в просвет пищевода вместо трахеи. Реже происходит эрозирование и сужение просвета трахеи, кровотечение, образование свищей.

В ходе введения ларингоскопа неаккуратные движения инструментом могут нанести травму губам, сломать зубы, повредить язык, хрящи гортани и зону под связками. Вовремя не диагностированная интубация пищевода грозит не только необратимым повреждением мозга вследствие гипоксии, но и гибелью пациента.

Вентиляция легких через интубационную трубку может проводиться длительно, если пациент находится в коме и не может дышать самостоятельно. Необходимые условия для прекращения вентиляции легких — стабильное состояние пациента, самостоятельное устойчивое дыхание, восстановление сознания и защитных рефлексов.

Техника экстубации включает:

  • Удаление содержимого желудка, очищение носа, полости рта, глотки и гортани, санацию трахеобронхиального дерева;
  • Сдутие манжеты на трубке и извлечение последней в момент вдоха.

На всякий случай под рукой должны быть кислород, ингалятор и мешок Амбу.

Если произошло случайное смещение трубки из трахеи (при движениях ребенка, психозах у взрослых, неаккуратной транспортировке), нужно принять все меры для обеспечения вентиляции легких: извлечь трубку из трахеи полностью, очистить верхние дыхательные пути и приступить к ручной вентиляции легких специальным мешком. Как только состояние пациента станет стабильным, врач будет решать, стоит ли интубировать его повторно.

Признаками прекращения вентиляции легких при несвоевременном удалении трубки из трахеи считаются:

  1. Смещение трубки от 2 до 5 см наружу;
  2. Появление голоса;
  3. Снижение или отсутствие давления в дыхательных путях;
  4. Возможен кашель, синюшность кожи, беспокойство (непостоянные признаки).

При смещении трубки до двух сантиметров и эффективной ручной вентиляции, когда пациент становится розовым, а в легких выслушивается дыхание, можно попробовать ввести трубку обратно на необходимую глубину. Если же применение мешка Амбу не приносит эффекта, трубку извлекают полностью.

Проводить повторную интубацию сразу же после извлечения трубки категорически запрещено. Для обеспечения дыхания легкие нужно вентилировать мешком на протяжении нескольких минут, а затем уже при необходимости начинать готовиться к повторной интубации, обеспечив пациента достаточным количеством кислорода.

: интубация через нос Portex

Источник: https://operaciya.info/uhogorlonos/intubaciya-traxei/

Вылечим любую болезнь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: